主诉 病史

患者女，46岁，因“反复双下肢水肿2年余，疲倦乏力20天”由门诊拟““肝硬化腹水”收入院。  患者2年前无明显诱因出现间断性双下肢水肿，以踝部为主,无伴腰酸乏力，无明显血尿泡沫尿，无心慌心悸，无恶心呕吐未予以重视。2016年08因查肌酐：155umol/L,AFP:469.30ng/ml,糖类抗原199:68IU/ml,腹部磁共振：1.肝硬化，肝右叶异常信号，建议CT增扫描 2.胆囊结石；腹部B超：肝实质回声不均，胆囊回声光团，考虑胆囊结石。且予以CT引导下肝穿刺活检术，病理诊断：病变符合（肝脏）肝硬化，请结合临床。诊断考虑：1.泌尿系感染 2.急性肾损伤 3.慢性肾炎综合征？肥胖相关性肾病？肿瘤相关性肾病 4.病毒肝炎（慢性乙型） 6.肝右叶异常信号性质待排。予以护肾，抗病毒，抗感染等对症处理后热退，双下肢水肿消退后出院，但水肿仍有反复。2016-12-04行查CT:1.考虑肝硬化：肝右叶低密度影，疑为占位性病变，腹水，2.胆囊结石 3.考虑双肺少许感染。1月前患者出现腹胀，伴疲倦乏力，左侧腹疼痛，阵发性，排便排气后缓解，前往当地门诊就诊，行肝胆胰脾B超示：1.肝硬化超声改变 2.脾大腹水 3.胰未见明显异常。 入院症见：患者神清，精神可，腹胀，伴疲倦乏力，左侧腹疼痛，阵发性，排便排气后缓解，剑突下偶有隐痛，无嗳气反酸，无烧心，无右上腹不适，无右肩部不适，无巩膜黄染，无纳差，无餐后饱胀，无恶心呕吐，无牙龈鼻腔及皮肤出血，无呕血黑便，无伴发热，无腰酸乏力，小便黄,无明显血尿泡沫尿，纳眠可。大便日行2次，质软成形，量少黏腻,子2016-12月至今体。重下降约10余斤。

查体 辅查

入院查体：体温：36.0℃，脉搏：86次/分，呼吸：18次/分，血压：147/68mmHg。心肺查体未见明显异常。营养过剩，慢性面容,面色黝黑，右胸乳头外侧见1条4cm陈旧性手术疤痕，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未闻及异常，4次/分。双下肢浮肿舌暗红，苔薄黄，脉弦细。 辅助检查：2016-08肌酐：155umol/L,AFP:469.30ng/ml,糖类抗原199:68IU/ml,腹部磁共振：1.肝硬化，肝右叶异常信号，建议CT增扫描 2.胆囊结石；腹部B超：肝实质回声不均，胆囊回声光团，考虑胆囊结石。且予以CT引导下肝穿刺活检术，病理诊断：病变符合（肝脏）肝硬化，请结合临床。诊断考虑：1.泌尿系感染 2.急性肾损伤 3.慢性肾炎综合征？肥胖相关性肾病？肿瘤相关性肾病 4.病毒肝炎（慢性乙型） 6.肝右叶异常信号性质待排。予以护肾，抗病毒，抗感染等对症处理后热退，双下肢水肿消退后出院，但水肿仍有反复。2016-12-04行查CT:1.考虑肝硬化：肝右叶低密度影，疑为占位性病变，腹水，2.胆囊结石 3.考虑双肺少许感染。  血液分析：白细胞总数9.47E+9/L、血红蛋白量117g/L、血小板总数208E+9/L。乙肝两对半：乙肝病毒e抗原85.603S/CO、乙肝病毒核心抗体10.42S/CO、乙肝病毒表面抗原3997.30IU/ml；相关抗原两项：甲胎蛋白9488ng/mL、糖类抗原19-9326.9U/mL；生化全套：天门冬氨酸氨基转移酶438U/L、丙氨酸氨基转移酶75U/L，尿素14.50mmol/L、肌酐103μmol/L、尿酸579μmol/L、碱性磷酸酶269U/L、γ-谷氨酰转肽酶696U/L、总胆红素30.7μmol/L、直接胆红素18.4μmol/L、白蛋白23.1g/L、总胆固醇9.38mmol/L；尿组合：白细胞数(高倍视野)116.73HPF、红细胞数(高倍视野)50.00HPF；血氨87μmol/L；血型检查：血型O型Rh血型阳性；大便检查 B-型脑尿钠肽、凝血四项、尿微量白蛋白/尿肌酐未见明显异常。心电图：窦性心律过速。左侧少量胸腔积液：左侧少量胸腔积液。2017-01-17胸部CT:1.两肺多发结节及条索影，考虑炎性病变，建议抗炎后复查。2.左侧胸腔及叶间胸膜中量积液，伴左肺下叶实变不张；双侧胸膜轻度增厚；3.考虑肝硬化。肝右叶多发占位((较大者大小约11.5cm×14.3cm×10.4cm，)，建议结合MR检查；4.胆囊颈部结石；腹腔少量积液；脾大。肝胆脾胰+门静脉彩超:肝区回声增粗,分布不均匀，考虑肝硬化声像。肝内多发实性占位，考虑肝Ca可能，建议进一步检查。 门静脉内异常回声，未排癌栓可能。胆囊结石。

诊断 处理

西医诊断：1.肝恶性肿瘤(原发性肝癌并门静脉癌栓形成) 2.肝炎后肝硬化失代偿期(乙型)(1)腹水(中等量)(2)脾大(3)静脉曲张(食管胃底静脉静脉 ，直肠静脉曲张)  3.慢性肾炎综合征 4.乙肝病毒相关性肾炎(？慢性肾炎) 5.慢性乙型病毒性肝炎 6.胆囊结石 7.甲状腺功能减退症(亚临床型) 8.高尿酸血症 治疗：据患者生化全套结果示：ALT,AST升高提示肝功能损害，且结合患者入院时MR结果提示肝脏有包块，B超提示腹水及入院后AFP结果，考虑患者肝硬化合并肝癌可能性大，应尽快完善CT检查明确诊断，同时予以口服谷胱甘肽片，静滴多烯磷脂酰胆碱注射液护肝。②患者血氨升高，白蛋白23.1g/L，予以静滴注射用门冬氨酸鸟氨酸降血氨，人血白蛋白等对症处理。

随访 讨论

患者现巨快性肝癌诊断明确，已请肿瘤科及介入科会诊，评估可否行肝动脉栓塞治疗。