主诉 病史

患者，男，81岁，因“上腹部疼痛1月伴进食呕吐2周”来院就诊。 病史：患者于1月前无明显诱因出现上腹疼痛两周前出现进食呕吐，伴嗳气，嗳气后症状缓解，伴下腹疼及胸部放射性痛。病程中无发热、呕吐、无呕血，无头晕、黑朦等不适。于2016-12-3来我院就诊，门诊查胃镜示：胃癌伴出血，胃潴留。肿瘤标记物：AFP：3.67 ug/L，CEA：2.57ug/L，CA19-9：4.86KU/L，CA-125：30.46KU/L。门诊以“胃癌伴出血”收治入院。  患者本次发病以来，食欲欠佳，精神可，睡眠欠佳，大小便如常，体重未见明显变化。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常。脊柱、四肢：无脊柱畸形，无双下肢浮肿，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力 Ⅴ级，右侧肢体肌力 Ⅴ级。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。未见其余特殊查体发现。 辅查：血常规：红细胞 4.29 X10^12/L ↓，血红蛋白 120 g/L ↓，细胞比积 35.3 % ↓，淋巴细胞百分比 12.1 % ↓，中性细胞百分比 81.6 % ↑，淋巴细胞绝对值 0.9 X10^9L ↓。肿瘤标记物：AFP：3.67 ug/L，CEA：2.57ug/L，CA19-9：4.86KU/L，CA-125：30.46KU/L。肝肾功能，凝血未见异常。  上腹部CTT增强：胃窦部胃壁不均匀增厚，增强后可见强化；余肝脏表面光滑，各叶比例匀称，密度未见异常，肝内血管显示清楚，造影剂充盈均匀，肝内胆管无扩张；脾脏无肿大，密度均匀；胆囊区无殊，未见明显病灶；右肾可见囊样低密度灶，增强后未见明显异常强化；胰腺、所见左肾脏尚可；后腹膜无明显肿大淋巴结；腹腔内无积液。 1.胃窦部胃壁不均匀增厚伴强化，考虑胃癌可能大，请结合临床及胃镜检查。 下腹部CT增强 ：下腹部未见明显异常肿块影，前列腺增大，密度欠均匀，增强后见结节状强化，两侧精囊未见明显异常，膀胱充盈可；盆腔未见明显肿大淋巴结，盆腔未见明显积液。增强后盆腔未见明显异常强化病灶。 

诊断 处理

术前诊断：胃癌伴出血，幽门梗阻。 治疗：患者入院后完善相关检查，全麻下行根治性全胃切除术+食管空肠R-Y吻合，术中见肝脏、脾脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、大网膜、腹壁及盆腔等无明显转移性结节，肿块位于胃体胃角，大小约4*3cm，质硬，肿块周围可及多发肿大淋巴结。术中诊断：胃癌，行根治性全胃切除术。手术经过顺利，术中出血少，术后给予抗炎补液对症补液支持。恢复佳。 术后病理： （胃窦、胃体）：低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，肿瘤侵及浆膜外脂肪组织，脉管内见瘤栓，肿瘤距离下切缘最近0.5CM。免疫酶标:肿瘤细胞CK、CK7、VILLIN（+），CK20（部分+），HER-2（0+），CD34（血管+），D2-40（淋巴管+），KI-67（60%+）特殊染色:/标本类型:全胃切除，胃小弯长14CM，大弯长31CM肿瘤所在位置:胃窦、胃体切除标本长度:胃小弯 CM;胃大弯 CM;肿瘤距上切端距离：4CM； 肿瘤距下切端距离：4CM肿瘤大体类型:弥漫浸润型（BORRMANN IV型）肿瘤大小:11×5×2CM。组织学类型:低分化腺癌，部分为印戒细胞癌组织学分级:低分化 浸润深度:浸润胃壁全层至浆膜外纤维脂肪组织脉管内癌栓:（+） 神经侵犯:（+）标本上切缘:（-） 标本下切缘:（-）大网膜癌结节:（+）淋巴结转移情况:以下淋巴结见癌转移：小弯LN 8/9枚，大弯LN 4/4枚，（胃左动脉根部LN）5/5枚，（肝动脉旁LN）1/1枚，另见癌结节数枚。 术后诊断：晚期胃癌（T4N3M0，IIIC）。

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：此患者术后诊断为胃癌（T4N3M0，IIIC），晚期胃癌，因为患者胃癌伴幽门梗阻及出血，故无法行新辅助转化治疗，直接行手术治疗，术后证实多发淋巴结转移，病理类型为印戒细胞癌，分型较差，且患者高龄，家属拒绝行全身化疗，因此患者的预后不会很好，好在年龄较大后肿瘤生长偏慢，或许能活个2-3年，密切随访了，你们碰到此类患者术后需要辅助化疗吗？如果化疗，这个患者术后的辅助化疗方案？是否还有其他治疗方案？不知大家有没有更好的建议？