盆腔巨大肿块-医联

主诉病史

患者，女，1-0-1-1，61岁，因“体检B超发现腹部占位3天”入院。 3天前患者在医院体检时B超提示子宫前后壁肌层内见数个低回声部，较大约41mm*35mm，24mm*27mm，13mm*12mm等。腹腔见220mm*200mm*139mm无回声区，边界清，其左上壁上方见74mm*36mm*62mm混合性回声。无畏寒发热，无腹痛腹胀，无尿频尿急尿痛，无恶心呕吐，无里急后重，无消瘦乏力纳差，无腹泻便秘，无阴道不规则流血，建议手术，今为进一步治疗，故拟“卵巢良性肿瘤”收住。有剖腹产术史。有“高血压”病史，自行服药，血压控制可。

查体辅查

T 耳 36.9 ℃ P 78/分 R 18 次/分 BP 153/91mmHg SPO2 95 %一般情况良好，神清，精神可，无明显消瘦贫血貌，皮肤巩膜无黄染，双侧锁骨上浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹膨隆，无压痛，无反跳痛及肌卫，可及20cm*20cm大小包块，质韧，边界清，活动度可，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未及气过水声及震水音及异常血管杂音。妇检：外阴：已婚已产式，阴毛呈倒三角型分布。阴道：畅。宫颈：光滑，无举痛。子宫：前位，常大，形态欠规则，质硬，活动好，盆腔可触及巨大包块，双附件触及不满意，无压痛。 2016-12-04我院B超示：子宫前后壁肌层内见数个低回声部，较大约41mm*35mm，24mm*27mm，13mm*12mm等。腹腔见220mm*200mm*139mm无回声区，边界清，其左上壁上方见74mm*36mm*62mm混合性回声。提示：腹腔混合性包块（囊腺瘤考虑），子宫多发肌瘤，左卵巢未显示，脂肪

诊断处理

盆腔肿块子宫多发肌瘤高血压脂肪肝择期行盆腔肿块切除术。治疗患者平卧位，全麻成功后，常规消毒皮肤，铺巾。取下腹纵切口，长12.0厘米，切开皮肤，电刀止血，逐层进腹，洗手探查：腹腔见淡黄色液体约350ml，取腹水200ml行细胞学检查，左侧卵巢囊性增大约22cm*20cm,表面光滑，活动可，右侧卵巢萎缩，表明未见结节。双侧输卵管外观无异常，子宫萎缩，子宫表面突起见直径约7cm,5cm,3cm,2cm等大小不一肌瘤约10个，少许大网膜粘连于腹壁切口，肝表面及横膈表面肠表面及肠系膜光滑，左结肠旁沟、回盲部、直肠表面、盆腔前壁腹膜、子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜未见明显结节，阑尾表面未见明显异常，腹主动脉旁及盆腔未及肿大淋巴结。囊肿表面行荷包缝合后吸出囊内液约3500ml,囊肿缩小后左侧卵巢血管处分离后予法扎夹夹闭卵巢血管。分离左侧附件至左侧宫角，电凝离断左侧输卵管及左固有韧带，切除左侧附件。囊肿腔内见部分实性组织，取肿瘤组织送快速冰冻报告示：（左附件）切除标本：送检囊肿性病变，镜下主要为甲状腺组织，首先考虑卵巢甲状腺肿，肿块巨大，待常规石蜡多取材后最终明确。遂行全子宫切除+双侧附件切除术+大网膜活检术。步骤： 1. 切断一侧子宫圆韧带，用7号丝线贯穿缝扎保留端。同法处理对侧。分离出右侧卵巢悬韧带，确认下方输尿管，钳夹离断卵巢悬韧带，断端缝扎及套扎各一道。打开膀胱返折，下推膀胱至宫颈外口水平。将子宫向脚侧牵拉，打开阔韧带后叶至子宫骶骨韧带上缘，切除分离宫旁疏松组织，暴露子宫动静脉，在子宫峡部水平，用两把中弯直视下钳夹子宫动静脉，在两钳间切断子宫动静脉，7号丝线贯穿缝扎，再加固单扎。同法处理对侧。将子宫向一侧牵引，用两把中弯沿宫颈侧方贴近宫颈钳夹主韧带，切断，7号丝线缝扎。同法处理对侧。紧贴子宫钳夹切断宫骶韧带，7号丝线缝扎，打开骶韧带间腹下推肠管，同法处理对侧。用一干纱布环形垫在宫颈周围，用电刀沿穹隆切开阴道壁，环切一圈取下子宫。用碘伏纱条填塞阴道，提起阴道残端，消毒后，用0号可吸收线由一侧阴道角向对侧连续锁边缝合阴道断端。 2.锐性分离与切口粘连大网膜，切除少许大网膜送病理。4.用大量温冲洗腹腔吸净，确定无活动性出血后，盆腔负压球引流管，清点器械纱布无误，逐层关腹。手术经过顺利，术中出血200毫升，尿量250ml，麻醉效果满意。术后病人血压107/53mmHg，麻醉苏醒后返回病房。切下标本经过家属过目后送病理科。术前30分钟予头孢呋辛钠针1.5givgtt防感染治疗。术后病理结果回报：（左附件）切除标本：卵巢甲状腺肿。输卵管未见明显异常。全子宫+右侧附件切除标本：子宫多发性壁间型平滑肌瘤。子宫内膜萎缩性改变。宫颈粘膜慢性炎。右卵巢白体形成，右输卵管未见明显异常。（大网膜）切除标本：送检脂肪组织未见明显异常。（左卵巢）免疫组化：TTF1（+），CK19（+），SMA（-），Desmin（-），S-100（-），ER（-），（左附件）切除标本：卵巢甲状腺肿。输卵管未见明显异常。

随访讨论

卵巢成熟畸胎瘤又称皮样囊肿，属良性肿瘤，占卵巢肿瘤10%-20%、生殖细胞肿瘤85%-97%、畸胎瘤95%以上。可发生于任何年龄。肿瘤可含外、中、内胚层组织，偶见向单一胚层分化，形成高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿，分泌甲状腺激素，甚至引起甲亢。