间断性咳嗽、咳痰3天，加重伴发热、咽痛1天。-医联

主诉病史

主诉：间断性咳嗽、咳痰3天，加重伴发热、咽痛1天。现病史：患者诉3天前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，以夜间和晨起为甚，咳白色黏痰、量多,易咳出，伴头胀痛，胸闷，乏力，发热,无咳血，无心慌，无头晕，无胸痛及呼吸困难，无盗汗，无恶心、呕吐。在家服药“对乙酰氨基酚片”和“感冒灵颗粒”，效果不明显。近1天来因受凉上述症状并加重,伴高热寒战、咽痛，伴四肢乏力、肌肉酸痛，伴恶心、呕吐，伴头晕、头胀痛，伴盗汗，无心慌、胸闷及心前区不适，无胸痛及呼吸困难，无咯血，服用上述药物后，效果欠佳。今为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“急性支气管炎、冠心病、慢性鼻炎、慢性胃炎、2型糖尿病”收入我院。本次发病以来患者神志清，精神可，睡眠差，饮食差，大便正常，尿频，夜尿3-4次，体重无明显变化。既往史：“冠心病”病史3年余，曾因心慌、胸闷，遂往“第二人民医院”就诊，行“心电图”等检查，诊断为“冠心病”，门诊给予药物治疗（具体用药不详）；“慢性鼻窦炎”病史10年余，曾因鼻塞、流黄色脓涕，遂往当地医院就诊，行“X线”等检查，诊断为“慢性鼻窦炎”，门诊给予药物治疗（具体用药不详）；“慢性胃炎”病史10年余，曾因恶心、呕吐，遂往当地医院就诊，行“电子胃镜”等检查，诊断为“慢性胃炎”，门诊给予药物治疗（具体用药不详）；“2型糖尿病”病史1年余，曾因多饮、多食，遂往当地医院就诊，诊断为“2型糖尿病”，门诊给予药物治疗（具体用药不详）；否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病及传染病病人接触史，对“青霉素”药物过敏,无食物及花粉过敏史。无手术及外伤史，无输血史。个人史：生于原籍，无外地寄居史，生活规律，否认到过流行病疫区、传染病疫区，否认疫水接触史，否认吸烟及饮酒史。月经及婚育史：月经规律，16—3 28-30-5—53，量中等，无痛经。27岁结婚,育有1女，女儿及配偶均身体健康。家族史：父母已故，死因不详。否认家族中有遗传性及传染性疾病史。

查体辅查

体格检查 T：38.3℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：90/58mmHg 老年女性，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，精神可，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染，无皮疹、无出血点。无黏膜溃疡，无血管征及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形。双侧额纹对称，眼睑无水肿及下垂，眼球活动自如，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻腔无异常分泌物，鼻中隔无偏斜，各鼻窦区无压痛。口唇红润，无疱疹及溃疡，伸舌居中，咽部充血，扁桃体II度肿大。颈部对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动及颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，未触及甲状腺肿大。胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙无增宽，双侧胸廓呼吸动度相等，双肺呼吸音粗，双肺闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率74次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肋下未触及肿大。肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在。四肢外观无畸形，肌力、肌张力正常，活动度正常，双下肢轻度水肿。肛门、外生殖器未查。腹壁反射，膝腱反射正常存在，巴彬斯基征、霍夫曼征、克匿格征、脑膜刺激征阴性。辅助检查心电图示：窦性心律，电轴左偏，I、aVL、V1-V6导联T波倒置。血常规：白细胞总数15.8、血沉：67mm/h、血脂：总胆固醇：7.74mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇：5.62mmol/L、血糖：10.22mmol/L、尿常规：白细胞（+）抗坏血酸（++）。腹部彩超示：轻度脂肪肝，左、右肾囊肿。心脏彩超示：左室舒张功能减退。

诊断处理

目前诊断： 1、急性支气管炎，2、冠心病，3、慢性鼻窦炎，4、慢性胃炎，5、2型糖尿病。治疗：给予抗炎、止咳化痰、解热镇痛、改善供血、活血化瘀、扩张冠脉血管、营养心肌及神经、调脂、降糖、抗血小板聚集、抑制胃酸分泌、保护胃黏膜等药物对症治疗。

随访讨论

嘱患者保持好心情愉悦，禁食辛辣刺激性食物，注意休息和保暖，适度锻炼，避免劳累，预防感冒，按时服药。如有不适，门诊随诊。