主诉 病史

患者，男，65岁。因“反复咳嗽2月余。”步行入病房。 病史：患者2月余前无明显诱因出现咳嗽，痰量少，带有血丝，无血块，为泡沫样痰，无胸闷、气促，乏力，无呼吸困难、胸痛、心悸，无发热、畏寒，无午后潮热、盗汗，无腹胀、腹痛，无返酸，嗳气等症状。于2016年10月07日到清远市连南县瑶族自治县人民医院就诊，行胸部CT示：“考虑右侧中央型肺癌并双肺多发转移可能性大。”，未予治疗，现为进一步治疗前来我院就诊，门诊拟“右上肺肿物”收入我科，起病以来，精神、胃纳、睡眠好，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体 辅查

查体：T37.2℃，P70次/分，R19次/分，BP 159/85mmHg，发育正常，神志清楚，对答切题，步行入院，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。呼吸平顺，胸廓对称，无畸形，双肺语颤对称，正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心前区无隆起或抬举性搏动，未扪及震颤，心界不大，心率80次/分，心律齐，P2无亢进，第二心音无分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢活动正常，双下肢无浮肿。 胸片：1、考虑右上肺中央型肺CA并右上肺阻塞性肺炎；肺门、纵隔淋巴结及肺内转移，建议进一步CT检查。2、右下肺局部炎症。3、主动脉硬化。 胸部+上腹部CT：1、考虑：右上肺肺Ca并右上肺阻塞性肺炎，右肺门及纵膈淋巴结肿大；双肺多发转移瘤。2、肝脏及双肾多发小囊肿。 肺功能：中度限制性通气功能障碍。 肺肿瘤三项：鳞状细胞癌相关抗原 1.5(ng/ml)，非小细胞肺癌相关抗原(电发光法) 4.8(ng/ml)，神经特异性烯醇化酶(电发光法) 16.09(ng/ml). 肿瘤七项：糖类抗原19-9(E) 31.33(U/ml)，癌胚抗原 5.41(ng/ml)，糖类抗原15-3(E) 26.20(U/ml)；

诊断 处理

根据病史、体征及辅助检查，诊断：1、右上肺腺癌cT4N2M0Ⅲb期 2、双肺多发转移瘤 3、右肺门及纵膈淋巴结转移瘤。患者肺癌已双肺多处转移，无手术适应症，患者为腺癌，治疗上拟培美曲塞+顺铂方案化疗，患者EGFR E19基因突变，予同时服用吉非替尼靶向治疗。

随访 讨论

患者为右上肺腺癌并双肺、右肺门及纵膈淋巴结多处转移，该分期的肺腺癌无法手术治疗，治疗上可选择培美曲塞+顺铂方案化疗，但有效率也仅20-30%，化放疗效果均不佳，预后较差。但有一点可欣慰的是该患者EGFR E19基因突变，我认为在晚期肺癌的治疗上，唯一目前可获得较好效果的就是靶向药，有时能起到立竿见影的效果，以前遇到一些对靶向药物敏感的晚期肺腺癌患者，原已生命垂危，服用靶向药后精神、身体神奇般好转，复查胸部CT肿瘤病灶进行性缩小、甚至完全消失，但一般靶向药物1-2年后会耐药，患者不会获得良好的远期疗效，但近期疗效也很可观。该患者基因突变，希望吉非替尼能获得好的效果，如吉非替尼耐药，可查TM790基因，如突变，可考虑用AZD9291治疗。