主诉 病史

主诉：右膝关节肿胀疼痛不适3年，加重1周。 现病史：患者于3年前因劳累、受凉后出现右膝关节肿胀、疼痛，行走活动受限，关节活动时疼，活动后减轻，久站及行走后加重。遂就诊于西安市中心医院，行小针刀治疗，口服消炎止痛药物治疗，右膝关节疼痛有所减轻。之后上述症状时轻时重，间断性发作。曾两次在我院住院治疗，给予中药热敷、灌注冲洗，症状好转后出院。1周前，因劳累后上述症状明显加重，患者及家属为求进一步中西医结合治疗，来我院就诊，门诊以”创伤性关节病”之诊断收住入院，入院症见：患者神志清，精神可，纳可，眠可，二便调，右膝关节肿胀疼痛，屈伸活动受限，关节局部温度正常，关节开始活动时疼痛，活动后减轻，久站及行走后加重，上下楼梯时疼痛明显，双下肢大腿肌肉未见萎缩。自发病以来，无膝关节交锁、变形症状，无关节晨僵，无下肢放射痛，全身无发热，盗汗，消瘦等症状，行走时无间歇性跛行。

查体 辅查

查体：T36.2℃ P88次/分 R20次/分 Bp140/80mmHg 老年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣。全身浅表淋巴未见肿大。头颅对称无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，口蜃无紫绀，咽部无充血，扁桃腺未见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸移动度一致，触觉语颤对称存在，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖博动无弥散，未触及抬举性搏动及细震颤，心浊音界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音，杂音，腹平坦，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾胁下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠呜音正常。外阴及肛门未查，脊柱、四肢及神经系统见专科检查。 专科情况：右膝关节肿胀，局部皮肤温度正常，内外侧副韧带止点压痛(+)，髌韧带止点处压痛(+)，鹅足滑囊处压痛(+)，浮髌试验(-)，髌骨摩擦试验（-），抽屉试验(-)，关节活动度：10-70°，左膝关节未见明显异常，双下肢肌力均Ⅴ级，病理反射未引出。

诊断 处理

中医诊断：骨痹病 气滞血瘀 西医诊断：膝骨关节病 中医治疗方案：口服金天格胶囊保护软骨面，静点血栓通活血化瘀，中药封包治疗舒筋通络，微波治疗、中药塌渍通络止痛，配合活血化瘀之中药汤剂，具体方剂如下： 生地黄10g 当归10g 川芎10g 桃仁10g 红花10g 赤芍10g 柴胡10g 枳壳10g 怀牛膝10g 桔梗10g 生甘草10g 黄芪30g 莱菔子15g 酒山萸肉15g 葶苈予30g 大枣（7g/枚）3枚 郁金10g 车前草30g 西医治疗方案：静点骨瓜提取物注射液调节骨代谢，电子生物反馈疗法止痛。注意事项：嘱调饮食，慎起居，避免右下肢过度负重活动。

随访 讨论

诊疗计划： 1、骨科Ⅱ级护理。 2、低盐低脂饮食。 3、尽快完善入院各项检查，以协助进一步诊治； 4、西医以润滑关节，营养软骨面，消炎、消肿止痛，改善循环为主