主诉 病史

中老年男性，急性起病，“言语不清伴左侧肢体活动不灵1天半”。 现病史：患者入院前1天半突然出现言语不清伴左侧肢体活动不灵，当时双侧眼球向右侧凝视，无头痛、意识丧失及抽搐。无饮水呛咳、吞咽困难，无大小便失禁。症状为持续性。在当地行头CT检查可见腔隙性脑梗塞灶，未见出血。转来我院，行头CT、血常规等相关检查，静点马来酸桂哌齐特等，病情无好转，为进一步治疗而入院。急诊以“脑梗塞”收入院。患者病来无发热，精神状态稍差，近期体重无明显变化。 既往史：2004年曾患脑梗塞，未遗留后遗症，2个月前出现一次短暂左手活动不灵，平时不规律口服波立维；高血压病史3-4年，血压最高可达180mmHg，不规律口服北京降压0号；数年前曾行鼻窦炎手术；否认糖尿病及冠心病史，否认外伤史；否认肝炎结核等传染病史。 个人史：吸烟近40年，每天20支；既往有长期饮酒史 过敏史：阿司匹林过敏 家族史：否认家族性遗传病史

查体 辅查

查体：BP145/90mmHg，R16次/分，P：70次/分，全身皮肤粘膜无瘀点瘀斑及出血点，口唇无发绀，颈部未及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。神经系统查体：神清，反应迟钝，混合性失语，查体欠合作，双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，光反射灵敏，双眼球各方向运动充分，无眼震及复视。额纹对称，双眼闭目有力，左侧鼻唇沟浅，示齿口角不偏，伸舌偏左。左侧上下肢肌力分别为0-1级，右侧上下肢肌力5级，肌张力正常，深浅感觉检查不合作，指鼻及跟膝胫试验不合作。BCR：L+R+；PSR：L-R-，Babinski征L+R-。颈软。 头MRI弥散成像及血管如图。

诊断 处理

诊断：急性分水岭区梗塞 治疗：波立维抗血小板、立普妥稳定动脉斑块、丁苯酞注射液改善循环、依达拉奉清除自由基及补液等治疗。

随访 讨论

目前研究认为，脑分水岭区梗死发生的主要机制是脑低灌注和微栓塞。而内分水岭梗塞（IBZI）的发生机制主要是血流动力学障碍，多数为大脑中动脉或颈内动脉严重狭窄或闭塞。脑血管是动脉、毛细血管、静脉组成的连续管道，动脉一级级分支后的远端小血管和脑发生最主要的关联。当IBZI患者的颈内动脉或大脑中动脉严重狭窄或闭塞引起脑低灌注时，脑血管先通过侧支循环来代偿，同时小血管反应性扩张，保证局部脑血流量的稳定和氧、葡萄糖的供给。当一侧大脑中动脉狭窄或闭塞时, 通过大脑前动脉和大脑后动脉的皮质软脑膜动脉来代偿, 但这种代偿在主要动脉供血区得到充足的供血时, 主要动脉的交界区（脑分水岭区）的脑组织存在某种程度的供血不足。如果再有血压下降或有效循环血量不足, 就会产生边缘带区的脑梗死。近年来的研究显示良好的侧支循环能减少梗死体积，改善预后。软脑膜侧支代偿好的患者溶栓后得到更好的治疗效果。因此，推测侧支循环和脑血管反应性是影响大血管重度狭窄或闭塞所致IBZI患者预后的重要因素。 因此，在临床上遇到IBZI的影像，首先要想到大血管的问题，及时做血管检查，治疗应更加积极，尽量使闭塞血管获得早期再通以恢复脑组织灌注，阻止病情进展，减少复发。