主诉 病史

患者，女，55岁，因“大便带血半月”来院就诊。 病史：患者自半个月前无明显诱因下出现大便带血，呈鲜红色位于大便表面。无腹痛腹胀，无恶心呕吐，有里急后重感，排气增加，大便不成形，便意较之前频繁，且难以控制。半个月来上述症状持续存在，无头晕、晕厥，无恶心呕吐，无腹痛，略感下腹胀，无尿频尿急尿痛。发现症状初期曾于当地医院求诊，电子肠镜（2016.5.5宁海城关医院）：进镜约50cm处可见一约5cm大小隆起性病变，边界尚清，表面高低不平，质脆，活检易出血。距肛门约30cm及48cm处可见一约2cm、0.4cm小息肉。病理诊断（2016.5.6宁波美德盛康医院）：（乙状结肠活检）腺癌。转我院拟手术治疗，遂以“乙状结肠恶性肿瘤”收入院。 患者发病以来，神志 清晰，精神可，胃纳可，解粘液血便，色暗红，小便如常，体重未见明显下降，睡眠好。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常。直肠指检（-）。未见其余特殊查体发现。 辅查：血常规：白细胞 2.6 *10^9/L ↓，红细胞 4.21 X10^12/L ，血红蛋白 126 g/L ，血小板 224 X10^9/L ，中性细胞百分比 59.9 % 。肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 2.12 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 1.74 ng/mL ，糖类抗原(CA125) 14.35 U/mL ，糖类抗原(CA199) 18.14 U/mL 。粪便隐血：粪隐血转铁蛋白 弱阳性 P，粪隐血血红蛋白 阳性 P。肝肾功能，凝血未见异常。 我院肠镜报告检查报告：降结肠隆起性病变性质待定（Ca？）多发性结肠息肉。腹部CT：降结肠局部肠壁增厚伴异常强化，余下腹部未见明显异常肿块影，子宫区无殊，未见明显病灶，膀胱充盈可，增强后未见明显异常强化病灶；盆腔未见明显肿大淋巴结，盆腔未见明显积液。降结肠局部肠壁增厚，考虑结肠肿瘤，请结合临床、内镜检查。

诊断 处理

术前诊断：乙状结肠癌。 治疗：患者入院后完善相关检查，全麻下行腹腔镜乙结肠癌根治术。腹腔镜探查见术中见肿块位于乙状结肠中段，约3*4cm大小，质硬，未浸润至浆膜层，肠系膜下动脉旁淋巴结可及一肿大淋巴结，大小约1*1.5cm，质硬，活检送病，行腹腔镜下乙结肠癌根治术，术程顺利，术中出血少，未输血，标本及淋巴结送病理，病人安返。术后予对症治疗，恢复佳。 术后病理：乙状结肠　 标本类型：乙状结肠切除标本 瘤部位：切除肠管全长7CM，肿瘤位于乙状结肠, 距一侧切缘2CM，距另一侧切缘2.5CM，大小2.5×2.5CM 大体类型：隆起型，肿瘤环绕肠壁：1/3周 组织学类型：管状腺癌II级 ▉浸润深度达: 癌侵及深肌层 ▉淋巴管内癌浸润：（+），血管内癌浸润：（-），神经周围癌浸润：（-） ▉切缘：一侧切缘未见癌浸润，另一侧切缘见绒毛管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。 ▉区域淋巴结： 以下见癌转移: 肠系膜LN1/9枚见癌转移。 以下未见癌转移: 送检（肠系膜根部LN）镜下为纤维脂肪血管组织。 ▉淋巴结免疫反应状态：SH（+）,PH（+）,GH（+） ▉癌周间质反应：淋巴细胞，浆细胞，组织细胞反应（+），纤维组织增生反应（+） ▉非肿瘤区病变：粘膜慢性炎症（乙状结肠）：管状腺癌II级，癌侵及深肌层。肿瘤组织免疫酶标记结果：CK7(-)、CK20(+)、Villin(+)、CDX-2(+)、CEA(部分+)、CD34(-)、S100(-)、Ki67(70%+)、MSH2(+)、PMS2(+)、MSH6(+)、MLH1(+)。 PS：对KRAS/NRAS/BRAF基因突变联合检测(ARMS法)分析结果：1.KRAS Exon-2基因，KRAS Exon-3、KRAS Exon-4、NRAS Exon-2、NRAS Exon-3和NRAS Exon-4、BRAF基因未见突变，呈野生型。 术后诊断：乙状结肠癌（管状腺癌 II级）T2N1M0 IIIA期。

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：此患者术后诊断为乙状结肠癌（管状腺癌 II级）T2N1M0 IIIA期。 结直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜手术。腹腔镜等微创手术在全世界已获得较广泛的开展，是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。现有的临床研究表明腹腔镜结直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术。腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。在治疗原则上，腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，但手术的关键问题与其他部位大肠癌手术一样,必须遵循无瘤原则,手术层面解剖和肠管血供的裁剪、保留是手术成功的关键。目前腹腔镜技术得到的大力的发展，是我们年轻医生必须掌握的手术技能。 本患者虽然手术过程顺利，术后病理分期较晚，加上Kras基因检测为野生型，最新的临床研究显示左半结肠癌同时Kras基因野生型的患者有强烈的指证使用爱必妥治疗，故术后的治疗方案为辅助化疗+靶向药物治疗，化疗方案为：mFOLFOX6。有治疗方面的建议，欢迎大家提出，谢谢。