主诉 病史

患者女，90岁，因“进行性吞咽梗阻6+月”入院。6+月前患者无明显诱因出现进食后梗阻，初为干硬食物，患者于当地医院行食管造影未见明显异常，不伴腹胀、呕吐、发热、纳差、体重下降、声嘶、疼痛等。3月前患者梗阻加重，不能进食干硬食物，可进食半流质食物，不伴腹胀、呕吐、发热、纳差、体重下降、声嘶、疼痛等。20+天前来我院就诊，行食管造影示：食管癌可能性大，行胃镜活检提示：“食管鳞状细胞癌”。门诊遂以“食管上段鳞癌”收入我科。患者自发病以来，精神睡眠可，饮食下降，大小便如常，体重无明显变化。

查体 辅查

查体：T：36.5℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：112/46mmHg。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。双下肢无水肿。 全身皮肤无黄染，未扪及浅表淋巴结肿大，颈软，未扪及明显肿块，无压痛，双肺呼吸音清，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音无明显减弱或增强。我院食管造影（2016-3-31）：食管中下段癌可能性大。我院胃镜（2016-4-13）示：食管中段新生物：性质？病理：食管鳞状细胞癌。胸部增强CT（2016-4-25）：食管胸中段癌；左肺上叶舌段结节：肿瘤？炎症？；左侧冠状动脉前降支近段钙化。上腹部增强CT（2016-4-24）：胆囊内壁结节状强化影：息肉？其他？胆总管轻度增粗。十二指肠降部肠壁增厚。肺功能（2016-4-26）肺功能稍受损。

诊断 处理

诊断：1、食管上段鳞癌 2、左肺上叶结节：肿瘤？3、胆囊息肉？完善术前准备后于全麻下行“经左胸食管癌切除+食管胃主动脉弓上吻合+淋巴结清扫+胸膜粘连烙断+胸导管结扎术”术中见“胸腔内脏层壁层胸膜多处粘连，胸腔有少量积液，肺裂发育可，肺表面碳末沉着；肿块位于食管上段，肿块侵及降主动脉，活动度差，切除后剖视呈蕈伞状，大小约5cm，侵及外膜，与左侧支气管无粘连；腹腔无粘连，无积液，肝脾无肿大；左肺门、隆突下、左下肺韧带、胃左等多处淋巴结肿大，予清扫。”

随访 讨论

患者高龄术后出现明显呼吸功能不全，目前于ICU继续插管监护治疗。患者高龄本身虽不为绝对手术禁忌但是术后出现各种并发症尤其是肺部并发症的几率相对更大，同时一旦出现相关并发症患者耐受能力也将更差，也是在选择或术前，术后沟通过程中也是相当重要。