主诉 病史

主诉：患者女性，67岁，因“腹胀腹痛1周。”,由门诊以“肠梗阻”,于2016-04-26轮椅入院。既往有糖尿病病史多年，长期服用降糖药。 现病史：患者1周前开始无明显诱因出现腹部胀闷不适，伴腹部胀痛，疼痛无放射，可忍受，无排气排便，呕吐胃内容物数次，量多，无咖啡样物，伴胸闷、乏力，无发热，无胸痛，无头晕头痛，曾在社区医院就诊，查血常规提示白细胞明显升高，中度贫血。肝胆脾胰超声提示胆囊增大，予补液治疗（具体不详）。症状改善不明显，今来我院门诊就诊，做腹部立位平片提示结肠梗阻。为进一步系统诊治，以“肠梗阻”收入我科。入院见：神清，精神差，倦怠乏力，手足冰冷，腹胀、隐痛，冷汗，无呕吐，无发热，小便可，无排气排便，胃纳睡眠差，体重近1月减轻2-3公斤。

查体 辅查

体检：T：36.2℃ P 91次/分 R：20 次/分 BP 101/71 mmHg 皮肤、巩膜无黄染，心、肺听诊无异常。腹部明显膨隆，未见胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉怒张，腹式呼吸活动不受限，腹肌柔软，全腹轻压痛，无反跳痛，肝区无压痛，肝浊音界位置正常，肝脾未触及， Murphy征（-），移动性浊音（-），双肾区无压痛及叩痛，肠鸣音弱，未闻及血管杂音。 辅助检查：1.血常规：WBC 10.8x109 /L，HGB 81 g/L，N 79%； 2.生化：TBIL 6.8μmol/L，DBIL 3.5μmol/L，TP 69.7g/L，ALB 41.4g/L，ALT 5U/L，AST 8U/L，；电解质正常。 3.GLU 9.86mmol/L，糖化血红蛋白比值 6.7%；血淀粉酶:AMY 62 U/L， 血清脂肪酶:LPS 56 U/L。 4.CA 125：39.89 U/ml，CEA、AFP、CA 153、CA199正常。 5.肝胆胰脾B超：胆囊增大，未见其他异常。 6.腹部立位平片：考虑结肠梗阻。 7.CT：直肠乙状结肠交界区结肠癌并致其近段结肠梗阻，建议肠镜检 查。双侧胸腔及肝周，盆腔可见少量积液。双肺感染。子宫体右侧 钙化影，不除外子宫肌瘤。

诊断 处理

诊断：1.结肠梗阻，结肠癌？2.2型糖尿病 治疗：入院后给予禁食水，胃肠减压，补液，抗感染，营养支持等治疗，腹胀逐渐加重，完善相关术前检查及准备，2016-04-28在全麻下行剖腹探查，直肠癌切除术+乙状结肠造瘘术。探查大量腹水，淡黄色，量约1000ml，结肠高度扩张，肝脏、盆腔、腹膜、大网膜无转移结节。探查肿瘤位于直肠与乙状结肠交界处，约5cm×6cm，已侵及浆膜组织，未侵犯周围脏器。其余各段结肠及小肠未触及明显肿块。在乙状结肠处做一荷包，切开一直径约0.5cm切口，抽吸肠内容物减压，将小肠推向右上侧，显露乙状结肠，游离乙状结肠及直肠，切除肿瘤，缝合关闭直肠断端，行乙状结肠造瘘。以生理盐水及蒸馏水冲洗腹腔，缝合关闭系膜间隙。于盆腔置带侧孔橡胶引流管一根，清点纱布、器械如数，逐层关腹。现术后第二天，造瘘口肠管色泽正常。术后病理结果尚未回报。

随访 讨论

随访讨论：结肠癌致肠梗阻为肠腔狭窄性梗阻，一般为肿瘤的晚期，患者失去有效的治疗时机。由于回盲瓣的特殊解剖结构，使结肠梗阻成为一种闭袢性梗阻，左半结肠壁薄、直径小、弹性差，以干粪便为主的肠内容物较难通过肿瘤引起的狭窄，肠段易较早地发生梗阻。术前患者常出现水、电解质紊乱、贫血及低蛋白血症，易发生肠缺血；左半结肠的解剖生理特点常常形成闭袢性肠梗阻术前又不能进行充分的肠道准备且肠壁血供不佳、肠腔内粪块积滞、梗阻近端肠管扩张严重、肠内感染严重及肠壁水肿，不易愈合；术后易发生腹胀甚至发生肠吻合口瘘。急诊手术是解除梗阻和根治癌肿的首选方法。术式的选择将直接关系到生命安危,应根据病人具体情况、个体差异而定。故左半结肠癌恶性梗阻时术式的正确选择对疗效有至关重要的作用。手术方式的选择如下：（1）单纯性造瘘术：此类手术由于其手术方式简单，时间较短，适合于患者基本情况较差，肿瘤已广泛转移或者肿瘤不能切除，不能安放支架的患者，生存时间有限的患者；（2）内镜支架植入术（姑息性治疗）：适用于患者基本情况较差，肿瘤已广泛转移或者肿瘤不能切除，生存时间有限的患者，解除患者的急性梗阻症状，改善患者的基本身体状况；（3）I期行Hartmann术（肿瘤切除，近端造瘘，远端封闭），II期行造瘘口还纳术：患者一般情况较差，不能耐受长时间的手术时间，不能安放支架，但需迫切解除梗阻症状，肿瘤可以切除的患者；（4）I期肿瘤切除吻合术：患者年龄较轻，体质较好，无严重的并发症，能忍受较长时间的手术；梗阻时间较短，肠壁水肿较轻，色泽及血供良好；术中肠道灌洗能除去固定粪便细菌，清除较彻底者；腹腔内渗液少，无严重感染者。术中彻底灌洗肠道内细菌数量明显减少，肠管水肿减轻，血液循环恢复，肠管回缩，减少术后并发症的发生。术前、术中、术后使用足量高效的抗生素；（5）内镜下支架植入术后I期肿瘤切除吻合术：患者一般情况较差，不能耐受长时间的手术时间，但需迫切解除梗阻症状，肿瘤可以切除、不愿意行造瘘手术。可以安放支架的患者。