主诉 病史

主诉：腰痛伴右下肢疼痛麻木2月。 现病史：2月前无明显诱因出现腰部疼痛伴右下肢麻木疼痛，经休息可缓解，故当时未能引起重视，未进行系统治疗。遂就诊予西安市中医医院，MRI检查示：腰椎椎间盘突出，行胶原酶注射治疗，患者自觉缓解不明显。之后此症状反复发作，时轻时重。患者为求中西医保守治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“腰椎间盘脱出”之诊断收住我科。入院见，患者神志清，精神可，患者自诉腰部疼痛伴右下肢麻木疼痛。发病以来，患者纳可，夜休可，二便通畅。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神可，形体中等。语声正常，发音自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如；呼吸平缓，无咳嗽，咳痰等症状；未闻及异常气味；毛发正常；肤色无异常，无斑疹。舌淡、苔薄白，舌体无瘀点，大小适中，无齿痕，脉细弱。头颅大小形态正常，眼睑及两目眦正常，白睛正常，黑睛及角膜未见明显异常；鼻翼无煽动；无耳瘘及生疮，牙齿色白，排列整齐，无龋齿，亦无齿瓣。咽部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤。胸部正常，虚里搏动应手。腹部平坦，腹部无压痛，无青筋暴露。 查体：T 36.0℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 90/60mmHg 青年女性，神志清，精神可，营养中等，步入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣。全身浅表淋巴未见肿大。头颅对称无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃腺未见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸移动度一致，触觉语颤对称存在，叩诊清粗，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖博动无弥散，未触及抬举性搏动及细震颤，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音，杂音，腹平坦，呈胸式呼吸，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴、肛门未查，脊柱四肢见专科检查。 专科情况：脊柱生理弯曲正常存在，腰4/5椎旁两侧压痛(+)，双侧“4”字试验(-)，右侧直腿抬高试验(+)，约30°，疼痛放射至右下肢，左侧直腿抬高试验(-)，左下肢皮肤感觉、肌力正常，右下肢皮肤感觉、肌力稍减退；双侧腰三横突处压痛(+)，双侧臀上皮神经处压痛(+)，生理反射存在，病理反射未引出。

诊断 处理

中医诊断：腰痛病 血瘀气滞 西医诊断：1、腰椎间盘脱出 2、腰三横突综合征 3、臀上皮神经炎 中医治疗方案：中医以益气活血祛湿为法。静滴参芎葡萄糖注射液活血化瘀，口服四妙丸清热祛湿；配合热敷药、中药封包治疗以益气活血。配合电子生物反馈疗法、针灸及推拿治疗加强疗效。 西医治疗方案：西医治疗以脱水消肿、营养神经为主。给予地奥司明片、草木犀流浸液片营养神经、脱水消肿。注射鼠神经生长因子营养神经。

随访 讨论

随访：平卧休息，减少弯腰负重活动。