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冠状动脉粥样硬化性心脏病
主诉 病史
主诉：反复心前区不适一年余 现病史：患者一年余前于活动后出现心前区不适，闷胀感，休息后自行缓解，无放射，无肩臂疼痛，无头晕心慌，无恶心呕吐，无胸痛，无咳嗽咳痰等不适，此后患者在剧烈活动时有心前区不适感，症状与前无异。未明确病因，患者于2014-11-18入我院门诊就诊后开始服用倍他乐克、阿托伐他汀、拜阿司匹林、万爽力治疗后症状稍有缓解，并于2014-12-18入我院行冠脉CTA成像示“冠脉三支多发软斑块形成，左前降支近段管腔重度狭窄（＞70%），左前降支中远段管腔轻度狭窄（＜50%），左回旋支近段轻度狭窄（＜50%），右冠状动脉中段管腔轻度狭窄（＜50%）”。 2014-12-29于我院行冠脉造影示：LM正常、LAD近段90%狭窄、LCX正常、RCA正常。PCI TO LAD：EBU 3.5导引导管至左冠口，0.014导丝通过LAD远段，2.0*15mm球囊扩张后植入Firebird2 4.0*18mm支架（14atm），造影示支架内无明显狭窄，TIMI 3级。术后病情稳定出院。 术后患者无胸闷胸痛等不适。现患者为进一步评估病情入院。 自发病以来，患者神清，精神可，胃纳可，睡眠稍差，二便无殊，体重无明显改变。 既往史：糖尿病史两年余，平素服用二甲双胍，空腹血糖维持在6-7mmol/L左右，高血压病史两年余，服用缬沙坦控制血压为120-130/70-80mmHg。高血脂两年余，服用阿托伐他汀。十几年前出现预激综合征，手术后缓解。有脑梗病史两年余，无明显症状。左脸面瘫一年余，门诊治疗后症状改善。
查体 辅查
查体：血压 176/85mmHg，神清，气平，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心率86次/分，律齐，未闻及明显异常心音及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛。 辅助检查： 【甲功】 三碘甲腺原氨酸(T3) 2.03nmol/L 甲状腺素(T4) 81.90nmol/L 游离三碘甲腺原氨酸(FT3) 4.48pmol/L 游离甲状腺素(FT4) 11.99pmol/L 促甲状腺素(TSH) 1.0914μIU/mL 甲状腺球蛋白抗体(TGAb) 0.52IU/mL 反三碘甲腺原氨酸(rT3) 62.19ng/dl 甲状腺球蛋白 2.170↓ng/mL 甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 0.30IU/mL 降钙素(CT) 2.05 pg/ml 【生化】 葡萄糖 6.69↑mmol/L 丙氨酸氨基转移酶 36IU/L 天门冬氨酸氨基转移酶 25IU/L 总蛋白 56↓g/L 白蛋白 36g/L 肌酐 93μmol/L 尿酸 291μmol/L 钠 141mmol/L 钾 4.22mmol/L 氯 107mmol/L 甘油三酯 0.88mmol/L 总胆固醇 3.90mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇 1.21mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 2.23mmol/L 【血常规】 白细胞计数 3.40↓×10^9/L 中性粒细胞% 58.2％ 红细胞计数 4.71×10^12/L 血红蛋白 139g/L 血小板计数 134×10^9/L 血小板平均体积 8.7fl 【乙肝五项】 乙肝病毒表面抗原 0.000(-)IU/mL 乙肝病毒表面抗体 0.00(-)mIU/mL 乙肝病毒e抗原 0.333(-) 乙肝病毒e抗体 1.76(-) 乙肝病毒核心抗体 0.08(-) 乙肝病毒核心抗体IgM 0.03(-) 【心肌酶】 天门冬氨酸氨基转移酶 21IU/L 乳酸脱氢酶 115IU/L 肌酸激酶 47IU/L CK-MB质量 0.4ng/mL 肌红蛋白定量 21.6ng/mL 肌钙蛋白I 0.01ng/mL 【胸片正位片】右第8后肋骨质略扭曲；两下肺纹理增粗模糊；主动脉迂曲。 【颈动脉血管B超】双侧颈动脉粥样斑块形成。 【心超】左房增大伴轻度二尖瓣关闭不全；轻度三尖瓣关闭不全。
诊断 处理
诊断: 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病(PCI术后，稳定型心绞痛) 2、稳定型心绞痛 3、高血压3级(极高危) 4、2型糖尿病 5、高脂血症 6、动脉斑块形成(双侧颈动脉) 7、脑梗死个人史 治疗: 患者入院后予以完善相关检查（三大常规+粪OB、肝肾功能电解质、DIC、心肌蛋白、BNP、心电图、心超、胸片、颈动脉超声等）评估病情，予以抗血小板聚集，抗凝，调脂固斑，降压降糖等治疗后，于3月3日行CAG术，术中造影示：LM 无明显异常；LAD原支架内无再狭窄；LCX、RCA 无明显异常。术后患者恢复良好，无胸闷胸痛等特殊不适，生命体征平稳，予以出院。
随访 讨论
随访讨论: 1.注意营养休息，避免着凉，若有任何不适及时就诊； 2.建议定期测量血压，复查心电图、心超、血液各项指标等；心内科门诊定期复诊调整用药； 3.出院带药： 缬克 40mg 每日一次，每次一粒； 倍他乐克 25mg 每日一次，每次一粒； 阿司匹林肠溶片 100mg 每日一次，每次一粒； 立普妥 20mg 每晚一次，每次一粒； 格华止 850mg 每日一次，每次一粒。
发布于 16-03-23 09:16