主诉 病史

女，43岁，因“咳嗽10天，发热4天”于2016.01.21入院。 患者10天前在家中因受凉出现咳嗽，呈阵发性，较剧，无咳痰，咳嗽时剑突下及两侧季肋部隐痛，无放射痛，伴打喷嚏、流清水样鼻涕，无咽痛，无畏寒、发热，无胸闷气急，无痰血，无心悸，无头晕、头痛，无恶心呕吐，无午后低热，无盗汗、消瘦，至外院就诊，诊断不详，予输液治疗（具体用药情况不详）5天无好转，且4天前出现发热，体温最高39.8℃，无明显畏寒、寒战，发热无明显规律，伴轻度胸闷、气急、恶心、腹泻，呕吐胃内容物，解黄色水样便，无腹痛，无呕血、黑便，无心悸，无浮肿，无关节肿痛等，2天前至我院就诊，查血常规：“CRP32.23mg/L”，胸部正侧位片:“支气管炎征象”，诊断“支气管炎”，予“头孢唑肟”（具体剂量、用法不详）输液、“左氧氟沙星片0.5QD”口服抗感染治疗后无明显好转，今为求进一步治疗，急诊拟以“感染性发热，急性支气管炎”收治入院。

查体 辅查

T38.9℃，P100次/分，R20次/分，BP110/74mmHg，神志清，气尚平，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟及其它部位浅表淋巴结均未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，两肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，HR：100次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，心界无扩大。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 辅助检查：2016.1.19我院血常规：CRP32.23mg/L。胸部正侧位片:支气管炎征象。入院后完善相关检查：01月21日 血气分析/乳酸：PH（37度值）7.46,二氧化碳分压（37度值）3.7Kpa,PH（体温）7.46,二氧化碳分压3.73Kpa,HCO3浓度19.5mmol/L,总二氧化碳17.0mmol/L,实际剩余碱-3.7mmol/L,钾3.40mmol/L,钠131.0mmol/L。01月21日 电解质（急）：钠130.6mmol/L,无机磷0.81mmol/L。01月21日 BNP：无殊。01月22日 尿常规：尿蛋白弱阳性,尿酮体2+,尿潜血弱阳性,红细胞26.80/μl。01月22日 大便常规隐血：无殊。01月22日 轮状病毒：无殊。01月22日血液常规/HCRP：超敏C反应蛋白55.11mg/L,白细胞计数4.20*10^9/L,中性粒细胞百分数31.5%,红细胞计数3.98*10^12/L,血红蛋白115g/l,血小板计数139*10^9/L。01月22日 总IgE测定+降钙素原定量检测：降钙素原0.075ng/ml。01月22日甲功全套+肿瘤系列(女7项)+生化分析（病房）：白蛋白34.6g/L,白球比例1.13,高密度脂蛋白0.85mmol/L,载脂蛋白A10.77g/L,载脂蛋白B1000.56g/L,氯112.0mmol/L,钙1.87mmol/L,视黄醇结合蛋白13mg/L,β2微球蛋白2.14mg/L,游离T31.68pg/ml,抗甲状腺球蛋白抗体74.90U/ml,抗甲状腺过氧化物酶抗体419.30U/ml。01月22日活化CD4细胞+活化CD8细胞+淋巴细胞亚群（T/B/NK：T辅助细胞(CD4+/CD3+)47.00%。01月22日血凝/D二聚体：活化部分凝血活酶时间48.7秒,纤维蛋白原4.62g/L,D二聚体定量850μg/L。01月22日 肿瘤系列(6项)：特异性生长因子87.58U/ml,细胞角蛋白6.72ng/ml。01月22日 呼吸道病毒抗体：无殊。01月21日心电图:窦性心律；正常范围心电图。01月21日心超及血管彩超:双侧颈动脉、椎动脉未见明显异常，心脏超声检查未见明显异常。01月21日胸部CT,上腹部CT:两肺多发炎症，建议抗炎治疗后复查。胆囊结石。头颅TCD未见明显异常。脑电图示：广泛轻度异常EEG。01月23日 呼吸道核酸检测：无殊。01月23日痰结核菌涂片:未找到抗酸杆菌,01月24日粪便一般细菌/真菌培养:白假丝酵母,未培养出志贺菌属和沙门菌属。01月25日痰一般细菌/真菌/嗜血菌:未培养出真菌,未培养出嗜血杆菌,正常菌群。01月22日MR:头颅MR,DWI弥散成像,脑血管MRA:左侧颞叶深部见斑点状异常信号，考虑腔隙灶。透明隔腔未闭。头颅MRA未见明显异常。双侧上颌窦慢性炎症。02月01日CT:胸部CT:两下肺炎症，双侧胸膜多发结节，建议进一步检查。胆囊结石。02月02日 血液常规/HCRP：无殊。02月02日 降钙素原定量检测：降钙素原0.060ng/ml。01月23日甲状腺彩超:双侧甲状腺回声增粗伴血流稍丰富。01月23日MR:膝关节MR:左侧髌韧带术后；左侧髌骨陈旧性骨折。请结合临床。01月25日膝关节正侧位,髌骨轴位片:左侧髌骨陈旧性骨折。左侧股骨下端内固定取出术后外观。01月26日 血液常规/HCRP：超敏C反应蛋白74.37mg/L,白细胞计数8.80*10^9/L,中性粒细胞百分数61.1%,红细胞计数4.12*10^12/L,血红蛋白117g/l,血小板计数195*10^9/L。01月26日 电解质：钾3.37mmol/L,钙2.05mmol/L,无机磷0.52mmol/L。01月26日 降钙素原定量检测：降钙素原0.063ng/ml。01月27日血液血培养(需氧+厌氧):无细菌、厌氧菌生长,01月27日血液血培养(需氧+厌氧):无细菌、厌氧菌生长。01月28日气管镜检查：声带搏动良好，未见水肿及息肉；主气管气管环存在，隆突锐利；两侧各级支气管均通畅，未见狭窄及新生物，粘膜完好，管腔内少量粘稠分泌物。01月28日痰一般细菌/真菌/嗜血菌:未培养出真菌,未培养出嗜血杆菌,正常菌群。1月30日纤支镜洗液结核菌涂片:未找到抗酸杆菌,无殊。01月31日痰一般细菌/真菌/嗜血杆菌培养:正常菌群,未培养出真菌,未培养出嗜血杆菌,无殊。01月31日纤支镜洗液一般细菌/真菌培养鉴定:未培养出真菌,无细菌生长。02月01日CT:胸部CT:两下肺炎症，双侧胸膜多发结节，建议进一步检查。胆囊结石。02月02日 血液常规/HCRP：无殊。02月02日 降钙素原定量检测：降钙素原0.060ng/ml。

诊断 处理

肺部感染、胸膜结节、胆囊结石、电解质紊乱、腔隙性脑梗死，双侧上颌窦炎、创伤性髌腹骨关节炎，骨赘增生、慢性偏头痛 入院后予以抗感染、化痰、对症支持等治疗。

随访 讨论

该患者胸片支气管炎，故没有引起医生重视，后行胸部CT为肺炎，提示我们病情迁延不愈的最好还是胸部CT更加可靠。