主诉 病史

黄某，男性，31岁，内衣服装个体户，于2015.12.15 11:05步行入院。 主诉：活动后气促1月余，加重伴双下肢水肿10天。 1月余前无明显诱因下出现活动后气促，快步行走数分钟即出现，休息缓解。 10天前患者自觉症状加重，表现为稍快步行走即感气促，伴有双下肢对称性凹陷性水肿，晨轻暮重。 之后逐渐出现双眼睑对称性水肿，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰。 遂至普宁市人民医院就诊，WBC 11.38*10^9/L，NEUT 60.60%，尿蛋白3+，隐血2+，肌酐232.70umol/l，TP 64.47g/l，ALB2 32.11g/l，IBIL24.00umol/l，ALT62.40U/L，AST 55.90U/L，HDL 1.00mmol/l，CRP 25.50mg/l。 胸片示：心影增大；双侧胸腔少量积液。 超声示：双肾实质回声增粗增强。 心电图示：窦速，HR120bpm；T波改变；左心室高电压。 5天前患者夜间睡眠时突发喘憋，取坐位后症状好转。 为求进一步诊治至我院治疗。 既往体健，否认有长期头晕、头痛、尿痛、腰痛、泡沫尿、夜尿增多等病史。否认吸烟史，偶有饮酒，每次3-5瓶啤酒，无酗酒史。 家族史：其弟有“慢性肾小球肾炎 尿毒症”病史（在我院行肾活检确诊），长期血透治疗。父亲有“高血压”病史，发病年龄为50岁。

查体 辅查

T：36.8℃ P：110次/分 R：22次/分 BP：210/140mmHg（右上肢较左上肢高10/5mmHg，双下肢血压基本对称 双肺呼吸音粗，双肺可闻及中等量湿性罗音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5cm，叩诊心界向两侧扩大，听诊心率：110次/分，律齐，心音稍遥远，各心脏听诊区未闻及杂音。未闻及心包摩擦音；腹部稍膨隆，双下肢对称凹陷性水肿。 入院心电图：窦速，108次/分，左室肥大伴复极异常，左房肥大。 血常规：WBC: 7.08×10^9/L,N: 0.726%,Hb: 132g/L，Ht 0.396 ↓，Plt: 235×10^9/L。PCT：0.16ng/mL ↑ 尿常规：尿蛋白（+），尿隐血（++），RBC （++）ProBNP 25130.0pg/mL ↑； 心梗组合：TnT 0.110ng/mL ↑； 急诊生化组合：钠Na 146mmol/L ↑，K 3.57mmol/L,UREA 10.3mmol/L ↑，CREA 207umol/L ↑，渗透压Osm 296.2mOsm/L ↑ 总蛋白TP 54g/L ↓，白蛋白ALB 28g/L ↓，白/球比值 1.09 ↓，TBIL 27.9umol/L ↑，δ胆红素 10.6umol/L ↑，ALT 56U/L ↑，AST 38U/L ↑，LDH 283U/L ↑，胆碱脂酶CHE 4738U/L ↓； 出、凝血常规：D二聚体 1.61mg/L FEU ↑。 风湿病组合：ASO 170.00Ku/L ↑，血清淀粉样蛋白A(SAA) 182.00mg/L ↑； CRP 35.40mg/L↑，Hs-CRP 36.40mg/L↑，ESR 22mm/h ↑； 体液免疫七项：IgM 0.50g/L ↓，IgG 8.97g/L ↓，C3 1.25g/L ↑，κ链 7.14g/L ↓，λ链 4.08g/L ↓；ANCA组合、ALE组合、抗磷脂综合征组合无特殊。尿本周蛋白阴性。 消化系统肿瘤：CA125 72.10U/mL ↑，鳞癌抗原(SCC) 1.70ug/L ↑； HDL-c 0.72mmol/L ↓，ApoA1/ApoB 0.66 ↓ 尿微量白蛋白排泄率 352.1ug/min ↑，尿微量白蛋白mALB 169.00mg/L ↑，mALB/Crea 650mg/g CR ↑；24小时尿蛋白定量：1.338 g/24h 超声：肝脏、胆囊、胆管、胰腺、脾脏超声检查未见异常。双肾实质回声增高。右肾小囊肿。双肾动脉峰值流速降低。膀胱、双输尿管、前列腺超声检查未见异常。 眼底检查：高血压性眼底改变。 胸片： 双下肺野拟见小斑片状模糊影，边界欠清。双肺纹理增粗。右侧肋膈角稍模糊。心影增大，呈普大型心，心胸比率约0.76。 检查结论/诊断：1.考虑双下肺野渗出性病变，建议复查。 2.心影增大，建议结合超声检查。 心脏彩超：检查结论/诊断：高血压性心脏改变 主动脉增宽 左房左室增大主动脉瓣关闭不全（轻微）二尖瓣关闭不全（轻度）心包积液（少量）左心室收缩及舒张功能均减低。 MRI：检查结论/诊断：1.脑实质内多发脑血管间隙增宽，并双侧基底节区、双侧额、顶叶脑白质病变，性质待定，请结合临床除外自身免疫性小血管炎可能。2.左室心肌普遍增厚，收缩功能减低。心包中量积液。

诊断 处理

入院诊断：1.高血压病3级 很高危组 高血压性心脏病 窦性心律 心脏扩大 心包积液 心功能III级 2.肾功能不全 （CKD4期） 眼科会诊意见：符合高血压性眼底改变，余同贵科。 肾内科会诊意见：考虑慢性肾炎 慢性肾衰竭 肾性高血压？肺部感染？建议：1.需排除继发性肾炎病因，必要时高血压心衰等情况改善后考虑肾活检。2.慢性肾炎相关治疗：控制血压，优质低蛋白饮食，补充a-酮酸，尿毒清排毒，ACEI/ARB药物控制蛋白尿等。3.支持对症治疗：治疗肺部病变。 风湿科专家会诊意见：目前自身免疫性疾病未能完全排除。建议：1.肾内科会诊是否行肾活检。2.神经科会诊。3.必要时可试验性抗风湿治疗。 治疗：1.卧床休息，心电监测，告病重，硝酸甘油微泵（第二日停用）2.药物治疗：洛汀新，倍他乐克缓释片，络活喜，速尿，螺内酯，尿毒清、科罗迪，立普妥

随访 讨论

该患者病情小结：1.病程短，以活动耐量下降起病，“心肾功能不全”入院。2.炎症反应相关因子异常升高，但风湿免疫方面没有特异性异常。3.对降压药物十分敏感，血压非“顽固”不降。 4.使用ACEI类药物后肾损害并没有继续恶化，相反的是，血肌酐、尿白蛋白下降明显。 讨论：一、该患者需鉴别以下疾病：1.肾性高血压：患者可有多种慢性肾脏疾病。原发性高血压很少出现明显蛋白尿，血尿罕见，肾小球滤过功能可长期保持正常或增强，肾实质性高血压往往在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降，肾穿病理检查有助于确诊。2.肾血管性高血压：是单侧或双侧肾动脉主干或分叉狭窄引起的高血压。是由于肾血管狭窄引起肾脏缺血，激活RASS。肾动脉造影或肾血管B超可以鉴别。3.高血压性肾病：多有常年高血压病史，肾小管的损害多早于肾小球，夜尿增多，尿浓缩功能减退，尿比重变轻，有轻度的蛋白尿，可有镜下血尿及管型，常有高血压的其他靶器官并发症。4.高血压性脑病以及高血压危象5.血管炎性病。 二、问题：1.该患者为高血压肾病？肾性高血压？下一步治疗？2.如果患者为高血压性肾功能损害，是否需要行继发性高血压相关检查？3.患者白细胞一过性升高，是否只是心衰应激造成？但PCT持续偏高，炎症感染？4.患者颅脑MRA表现如何解释？