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患者，男，62岁
主诉 病史
主诉：间歇性精神失常21年，话多，语乱，夸大，行为紊乱，复发一周。 现病史：患者于1992年（41岁）无明显诱因出现话多，语乱，内容不着边际，认为领导扣发工资不合理，常上告其厂领导，影响工作，被送入当地精神病医院，诊断“偏执型精神分裂症”，予“氟哌啶醇8mg/日”治疗5个月后出院，疗效不详。出院后能坚持上班，每月肌注长效针剂，具体不详。1994年患者再次出现明显话多，自称是部长级领导，余表现不详，送入当地医院，诊断同上，经“氟哌啶醇（具体剂量不详）”治疗5个月后出院，疗效不详。出院后能上班，但否认有病，拒绝服药。1996年患者因儿子被误打与当事人吵架后渐出现话多，夸大，自称是部长级领导，花钱大方，故首次住我院，诊断偏执型分裂症，经氟哌啶醇快速治疗，合并九次电休克治疗，及奋乃静治疗，以显好出院，院外病情较稳定，能坚持服药，能正常工作和生活。 2001年患者因儿子偷窃被拘留又出现明显话多，内容杂乱，夸大，称能当大官，买一大块地要开发，骂人，经常不着家。坐车与售票员发生争执，拦截公交车，称对公交公司不满，要告公交公司，夜眠差。住某精神病医院，诊断“躁狂症”，予“氯氮平和碳酸锂”治疗，因出现发热、腹泻转综合医院治疗，但2-3天后因兴奋不配合治疗而转入我院治疗，诊断精神分裂症，予奋乃静、氟哌啶醇治疗41天，精神状态好转后出院。此后坚持服奋乃静4片/日治疗，坚持上一年班后退休在家，基本能正常生活。2003年患者无明显诱因出现兴奋，话多，夸大，能当厂长，有钱，要买大楼房、金标车，内容杂乱，坐立不安，有时外出捡破烂，称捡破烂也能挣大钱。行为杂乱，打自己嘴巴，跪着哭泣，觉得委屈，觉得侄女不拿他当人看，而第三次入我院，诊断为“双相障碍、目前为无精神病性症状的躁狂”，予氯氮平、碳酸锂及八次MECT治疗后，以治愈出院。出院后生活基本正常，坚持服氯氮平8片/日治疗，病情稳定。 此后患者在服药的情况下病情多次复发，在我院住院治疗，诊断双相障碍、目前为无精神病性症状的躁狂发作，予氯氮平（最大量450mg/日）、肌注氟哌啶醇注射液治疗（最大量25mg/日）、丙戊酸钠缓释片（最大量2.0/日）、碳酸锂（最大量0.75g/日）等治疗，治愈出院。出院后能坚持服药，一直门诊治疗。 既往史：无特殊，否认食物、药物过敏史。 个人史：无特殊，病前性格：内向，不爱说笑，遇事闷在心中，爱面子，好胜心强，知心朋友少。 家族史：阴性。
查体 辅查
体格检查: 体温：36.5℃、脉搏：96次/分、呼吸：20次/分、血压：130/70 mmHg，心肺腹级及神经系统未见异常。 精神检查:意识清楚，时间，地点，人物及自我定向力完整。年貌相符，步入病室，更衣查体合作，日常生活自理。兴奋，话多，语乱，说话滔滔不绝，难以打断，语速偏快，语调略高，言谈切题，未引出感知觉障碍。联想过程有所加快，自我评价高，可引出夸大妄想，称自己要写一部小说，且能找同学出版；要组织村里20多个人去颐和园饭馆吃饭，称在友谊宾馆安排3-5桌没问题；还称自己能力很强，能当区长、县长及更大的官。注意力尚集中，记忆力及智能粗测未见异常。无自知力，不承认自己有病，对自身异常的精神症状无认识力，认为此次住院是由于跟妻子吵架才被家人强制送来的。情感略高涨，自称这一周来心情挺好的，情绪欠稳定，情感反应尚协调，易激惹，谈话过程中稍不如意说话声音立刻就变大。入院后活动多，精力旺盛，一会儿坐下，一会儿站起来。本能意向亢进，称自己一顿饭要吃半张饼、半只鸡、半只鸭，还要喝牛奶，还称妻子不能满足自己的性需求，要跟妻子离婚，离婚后打算找一个20多岁的大学生。未见冲动及怪异行为，未见自杀、自伤行为。
诊断 处理
诊断：双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作 治疗：MECT治疗11次、氯氮平250mg/日、丙戊酸钠缓释片500mg 2/日、碳酸锂0.5g 2/日治疗
随访 讨论
患者在服用药物的情况下病情多次复发，属于难治性躁狂症，目前氯氮平合并2种心境稳定剂治疗，病情尚平稳。
发布于 15-12-28 22:26
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