青年患者突发胸痛3天-医联

主诉病史

一般情况：患者，男，22岁。主诉：突发胸痛3天。现病史: 患者于3天前无明显原因及诱因出现胸骨后针刺样疼痛，呈阵发性，约数分钟至数小时，夜间明显，伴气促，不伴肩颈部、背部、腹部、腹股沟、牙龈、上肢、咽喉部等部位反射痛，不伴咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难，不伴有晕厥、黑朦、耳鸣、视物模糊，无高枕卧位、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，无恶寒、发热、潮热、盗汗等症状，经休息后症状未见明显缓解，患者家属遂将患者送至当地医院，予以相关辅助检查及药物治疗后症状稍有缓解（具体诊治经过不详），现为求进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“胸痛待诊”收入我科住院治疗。既往史: 无特殊。个人史: 吸烟5年余，约1包/天，饮酒5年余，约1-2两/天，否认其他不良嗜好。婚孕史(女性患者的月经史)】适龄结婚，育有1子，家人均体健。家族史: 否认家族遗传病病史及类似疾病史。

查体辅查

查体：体温36.8℃，脉搏63次/分，呼吸20次/分，血压119/65mmHg，平车推入病房，查体合作。口唇稍发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓点。颈软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，无干、湿啰音。心界不大，心率63次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。辅助检查：入院心电图：窦性心律，ST-T改变（II、III、aVF）；随即机血糖：5.5mmol/L。心肌酶：LDH 264U/L ，CK 267U/L，CK-MB 37.4U/L，HBDH 249U/L；心肌三项：CKMB-Mass 10.1 ng/ml，cTnI 2.32ng/ml；血常规、肝肾功、血脂、抗“O”、类风湿因子、凝血、血沉、BNP未见明显异常。大便常规：隐血弱阳性；小便常规、输血前检查未见明显异常。心脏彩超：三尖瓣反流（轻度），左室收缩功能正常、舒张功能减低；颈部血管彩超：双侧颈动脉及椎动脉未见明显异常；腹部彩超：餐后胆囊，肝、胰、脾、双肾未见明显异常；胸部CT：脾脏增大，余胸部CT平扫未见异常。患者于2015-12-22日行冠脉造影术，结果提示：冠脉血管未见明显狭窄。

诊断处理

诊断：病毒性心肌炎治疗：辅酶Q10胶囊 10mg tid，盐酸曲美他嗪片 20mg tid，复合维生素B片 2片 tid。

随访讨论

讨论：病毒性心肌炎确诊依据：　1.临床诊断依据　　⑴心功能不全、心源性休克或心脑综合征。　　⑵心脏扩大。X 线、超声心动图检查具有表现之一。　　⑶心电图改变：I 、Ⅱ、aVF 、V5 导联中2 个或2 个以上ST-T 改变持续4 天以上，及其他严重心律失常。　　⑷ CK-MB 升高，心肌肌钙蛋白（cTnI 或 cTnT）阳性。　　2.病原学诊断依据：　　⑴确诊指标：心内膜、心肌、心包（活检，病理）或心包穿刺液检查分离到病毒，或用病毒核酸探针查到病毒核酸，或特异性病毒抗体阳性。　　⑵参考依据：粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低 4 倍以上；病程早期患儿血中特异性IgM 抗体阳性；用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。　　3.确诊依据：　　⑴具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据者支持诊断。　　⑵同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。　　⑶凡不具备确诊依据，疑似病毒性心肌炎，应给予必要的治疗或随诊，并根据病情变化，确诊或除外心肌炎。