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高处坠落
主诉 病史
患者男，23岁，因“高处坠落致颌面颈胸部嵌入杆状金属物”急诊入院。 患者在建筑工地工作时不慎自约12米高处坠落致使地面工地竖立的直径约2.5cm的螺纹钢筋自左侧腋下穿入，穿过颈部后从右侧眉弓外缘穿出。钢筋嵌入体内约40cm，致患者悬于空中，消防人员赶到后锯断地面钢筋后将患者救下，并紧急转送至我院。患者自觉伤口疼痛剧烈，伴头颈部活动受限。入院后无头昏、头痛、恶心、呕吐，无呼吸困难、四肢麻木、感觉异常。
查体 辅查
体检：体温37.4℃，脉搏90次/分，呼吸急促，25次/分，血压100/60mmHg。精神差，急性痛苦面容，面色略苍白，神志清楚，被动体位，查体合作。双侧瞳孔等圆等大，瞳孔直径3.3mm，对光反射存在，耳、鼻、口腔内未见明显血性渗出液。心肺腹检查未见明显异常。 专科检查：直径约2.5cm螺纹钢筋刺入并贯穿于体内，自左侧腋窝前壁穿入，经左侧锁骨上于左侧锁骨上方穿出后再经左侧颈中部穿入咽后壁，从右侧眉弓外缘穿出。患者部分衣物随着钢筋被带入腋窝部伤口内，无法拔出，钢筋表面带有大量水泥及沙土，右侧眶周弥漫性肿胀，青紫，淤血明显，睁眼困难，球结膜下大片出血斑，视物清楚，右侧颧弓、颧骨及上颌骨前壁压痛明显，上下颌骨未触及明显骨折动度，口内咬合关系可，张口度约1.8cm。 辅检：急诊行头颅CT示颅内未见明显出血，颅骨未见明显骨折。行颈部、胸部CT，颈椎及胸腔内无异常。行X线片检查示：左侧腋下至右侧颞部金属异物。
诊断 处理
入院诊断：1、颌面及颈胸部金属穿通伤；2、右侧颧上颌骨颧弓骨折。 治疗：急诊请神经外科、胸外科、骨科、耳鼻喉科、麻醉科会诊，排除颅内、颅骨损伤，胸腔脏器损伤及颈椎损伤，讨论手术及麻醉方案。入院后立即嘱颈部制动，积极予以抗生素静脉滴注预防感染及破伤风抗毒素皮下注射，完善术前准备，备血。 手术过程：当日行急诊手术。局部麻醉下先行气管切开后，再行全身麻醉下急诊探查术。术中先截断穿出右侧眉弓的钢筋约29cm，做附加切口，术中见前胸部穿通伤未累及胸腔，钢筋经过胸大肌表面进入，从锁骨上方穿出致锁骨脱位，再从颈中部及下颌骨内侧穿入，从左侧咽后壁穿出后，再从右侧咽部穿入，经右侧眉弓外穿出。解剖颈部钢筋穿出穿入部，在其周围垫入纱布，显露颈部血管，隔开颈部大血管，以避免钢筋拔出时损伤颈内动静脉及锁骨下动静脉。拔除钢筋前在其表面涂石蜡油，以达到润滑目的，然后缓慢旋转拔出金属异物；各伤口未出现活动性出血，但渗血明显，量约1000ml；各创腔内未见大血管损伤，创腔内污染严重，大量双氧水、生理盐水冲洗，给予反复清创后头部、腋窝创腔内各放置负压引流管1根，颌下区伤口放置橡皮引流片，分层缝合关闭创口；双侧鼻腔给予膨胀海绵填塞，术中输入红细胞悬浮液1600ml，血浆500ml，术中生命体征平稳。术后给予预防感染、止血、消肿及对症治疗。待患者病情稳定后再次在全身麻醉下行右侧颧上颌骨颧弓骨折切开复位内固定术。
随访 讨论
术后恢复良好，住院1个月后患者痊愈出院。该患者晚上情况复杂严重，治疗过程中需要特别注意，首先要保持呼吸道通畅棳防止窒息；第二要密切观察有无失血性休克，如果发生及时抗休克治疗；第三就是颈部异物的处理，由于颈部解剖结构复杂，异物取出的关键就是对异物位置和解剖结构的熟悉和合理的手术入路；第四要积极防治并发症，维持心、脑、肺、肾功能，控制感染，及时纠正和维持水电平衡及营养的补充暎营养的补充。
发布于 15-11-29 23:02