主诉 病史

主诉：发现左乳腺肿物3月余。 病史：患者3月余前开始发现左乳房有一肿物，约花生米大小，触之有轻度疼痛，无乳头泌液、溢血，无畏寒发热，无局部皮肤橘皮样改变等，月经来潮前疼痛较为明显，肿物缓慢增大，未作诊治。现为进一步诊治，门诊拟“左乳腺肿物”收入院。患者起病以来，精神可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。

查体 辅查

外科情况：双乳腺外观对称皮肤光滑，左乳房外下象限触及1个约1.5×1.5cm大小的质中包块，边缘尚清，表面光滑，轻压痛，可活动。双乳头无内陷，双乳头无见异常分泌物，对侧乳房未及明显肿物，双侧腋窝淋巴结未及肿大。10-12我院彩超：双侧乳腺增生声像。左侧乳腺混合回声团，不排除乳腺Ca可能，建议进一步检查。左侧乳腺低回声团，建议复查。双侧腋窝多发稍大淋巴结。 患者入院后完善相关检查：血常规、生化、肝功、凝血、感染八项等检验结果未见明显异常；心电图、胸片无明显异常。肝胆胰脾彩超未见异常。

诊断 处理

治疗：于2015-11-3 静吸复全麻下行保留乳房的左侧乳腺癌切除、左侧腋窝淋巴结清扫术，术程顺利，术后患者无特殊不适，予抗肿瘤、营养、护胃、补液对症治疗，患者恢复良好。 病理回报：1. 结合病理号205810，（左侧）乳腺组织中可见浸润性导管癌和导管原位癌残留；未累及皮肤；底切缘未见癌。2.（前哨）淋巴结5枚，（0/5）未见癌。 3.（左腋窝）淋巴结14枚，（0/14）未见癌。 2. 冰冻后石蜡切片报告：（左侧）乳腺浸润性导管癌，多灶性，II级，肿瘤大小直径分别为1cm及0.5cm，累及周围导管及小叶。 免疫组化：34βE12(-)；Calponin(-)；CK5/6(-)；E-ca(++)；EGFR(-)；Ki-67(index1%)；P120(++)；P40(-)；P53(-) 乳腺肿瘤治疗相关指标 Cerb-B2：浸润性癌细胞中有环周膜染色的百分比：0;0% 染色的一致性：一致；一致性的强的完整膜染色：0% ；ER：阳性强度及阳性百分比：3+;90%； PR：阳性强度及阳性百分比：2+;80%。冰冻后石蜡切片报告：（切口上缘、外缘、内缘、下缘及基底）乳腺增生症，未见癌累及。 术后诊断：左侧乳腺浸润性导管癌(T1bN0M0 ⅠA期）

随访 讨论

患者29岁，诊断乳腺癌，患者要求保乳手术治疗，术后恢复可，病理显示左侧乳腺浸润性导管癌(T1bN0M0 ⅠA期），术后7天伤口愈合可，予拆线出院，出院后1周返院行TAC方案化疗。