主诉 病史

患者女，37岁，因“右侧腰部不适1年”于2015-4-1入院。患者1年前无明显诱因出现右侧腰部不适，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无血尿、脓尿，在当地医院就诊，查CT及MR均提示右侧输尿管肿物。为求进一步诊治收入我院泌尿外科。患者既往1年前因右附件肿物在外院行右附件切除术。

查体 辅查

查体无特殊。 辅助检查：中下腹CT平扫+增强+CTU+CTA示：1.右输尿管中上段病变，考虑恶性病变，周围多发淋巴结转移，髂总动脉及髂外动脉起始部、髂内动脉中上段受侵闭塞，右侧腰大肌可疑受侵；建议输尿管镜检查；右肾重度积水，右肾功能明显受损。2.CTA示：右肾动脉纤细，肝右动脉起源于肠系膜上动脉。3.子宫体密度不均匀，建议MRI检查。中下腹MRI平扫+增强+MRU检查结果类似。

诊断 处理

诊断：右输尿管肿物。经术前准备，于2015-4-15行右输尿管、右肾切除+右腹膜后脓肿清楚+阑尾切除+回肠病灶切除+端端温和，手术顺利，术后恢复较好，术后病理提示：（肠壁肿物）送检纤维脂肪组织内较多淋巴洗吧，浆细胞浸润，呈慢性改变。（阑尾）慢性阑尾炎伴阑尾周围慢性化脓性改变。（右输尿管）输尿管上皮轻度增生，输尿管壁见较多坏色灶，其内见真菌菌丝，并见较多泡沫细胞聚集，李靶细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，考虑为真菌感染伴脓肿形成，待特殊染色结果进一步协诊。（右肾）肾组织周围部分区域纤维增生，其内见有脓肿灶，并见真菌丝，肾组织内有淋巴细胞，浆细胞及中性粒细胞浸润。（回肠）送检肠粘膜固有层淋巴细胞、浆细胞浸润，肠壁肌层见较多泡沫细胞聚集，部分区域有出血，伴较多淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，考虑为炎症性病变。（下腔静脉旁淋巴结）淋巴结反应性增生。术后诊断输尿管周围炎：真菌感染伴脓肿形成，真菌培养为曲霉菌感染。术后予患者抗真菌、抗细菌等治疗后好转出院。

随访 讨论

患者术后2月出现反复臀部疼痛，左侧为主，疼痛跑迷宫为隐痛，于翻身及活动时加重，卧床休息可稍缓解，多于下午出现，伴有发热，最高达39℃，在当地医院予“氟康唑”及止痛治疗后稍有缓解，但仍反复发热。后疼痛加剧，并出现双下肢疼痛，以大腿外侧为主，无间歇性跛行，无小腿及双足麻木疼痛不适，行对症治疗后效果不佳，于2015-10-9再次返院，予消炎止痛、营养支持及营养神经等治疗。查CT及MRI均提示骶髂关节炎症及腹膜后巨大病变，右侧髂总动脉及髂内、外动脉上段、右侧腰大肌受累。2015-10-15 14:00患者出现右下肢剧烈疼痛、右下肢乏力和麻木，随后出现2次血便，每次量约100ml，暗红色，无腹胀、腹痛等不适，查血提示白细胞 28.17*10E9/L,中性粒绝对值 25.33*10E9/L,血红蛋白56g/L,予止血、输血、抗真菌、止痛等治疗。19:00再次出现右下肢剧烈疼痛伴右下腹痛，查体：BP 80-90/50-60mmHg，P 100-106次/分，R 23次/分，SpO2 100%。右下腹轻压痛，反跳痛阴性，右下肢蹲背伸及踝背伸肌力II-III级，立即行全腹CT检查，示右髂总动脉假性动脉瘤破裂，予加强输注浓缩红细胞及补液支持治疗。清介入科会诊，考虑脓肿和感染为介入血管腔内支架置入治疗的禁忌症，建议予血管外科行开放手术，予患者及家属沟通，并转外院血管外科进一步治疗。