主诉 病史

患者男性，41岁， 主诉：因“车祸致右肩疼痛、肿胀、活动受限约１２小时。”于2014-5-3急诊收入院。 病史： 患者于我院急诊就诊前约１２小时因车祸致伤。患者为驾驶大货车时，车辆侧翻时撞伤。伤后患者右肩疼痛、肿胀、活动受限。于当地拍片后来我院急诊。于急诊室接受X线片检查、CT检查、常规化验检查、临时制动后，为进一步诊治收住院。患者伤后无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等症状，小便正常，大便正常。 既往：体健。否认高血压、冠心病、糖尿病、精神疾患、脑血管疾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。１９９４年交通事故导致肝破裂，于当地医院行手术治疗，有输血史。否认药物过敏史。

查体 辅查

专科查体： 　　一般望诊及步态：患者步态正常。 　　皮肤损伤：右肩未见皮肤损伤。 　　畸形及肿胀：右肩可见明显肿胀。 　　触诊：右肱骨近端压痛明显，叩击痛明显，骨盆挤压分离试验阴性。骨擦音及反常活动因外伤疼痛未查。 　　动诊：右肩关节活动因疼痛未查。 　　量诊：因疼痛未做肢体测量。 　　特殊检查法：无相关特殊检查。 　　四肢血管神经：右上肢肢端皮肤温暖，色泽正常，弹性好，毛细血管再充盈时间正常，桡动脉搏动正常，肢体肌肉牵拉痛阴性，皮肤痛触觉正常，手指主动活动正常。 辅助检查： 　　X线片：右肱骨近端骨折，移位明显，严重粉碎。 　　CT：右肱骨近端骨折，移位明显，严重粉碎。 　　血常规：大致正常。 　　尿常规：大致正常。

诊断 处理

诊断：右肱骨近端骨折 治疗： 三角肌胸大肌入路切开，切口长约15cm。分离皮下组织，显露并保护头静脉，由头静脉内侧分开，进入深层组织。显露喙突、联合腱以及骨折端。见肱骨外科颈，大，小结节骨折，骨折端粉碎。肱骨头向前脱位，游离。5＃Ethibond线分别经冈上肌、肩胛下肌的腱骨交界部穿过，作为牵引复位时的辅助牵引线。将肱骨头还纳入关节内，透视下撬拨复位骨折端，纠正移位。以2枚螺纹针临时固定外科颈，在结节间沟外侧置入肱骨近端锁定钛板固定骨折，依次打入各锁定螺钉。 透视见复位固定满意。3根5号ETHIBOND经前后部肩袖肌腱的腱骨交界处八字缝合固定大小结节。2枚HERBE螺钉固定小结节骨块。冲洗，严格止血，清点纱布器械无误，伤口内留置引流管一根，逐层缝合。

随访 讨论

随访1年。 讨论：创伤后肱骨头缺血坏死在临床并不少见，尤其在三或四部分骨折中，旋肱前动脉分支在结节间沟外上方进入肱骨头处受到破坏，同时肩袖止点处骨折，进步破坏肱骨血运，导致肱骨头缺血坏死，手术暴露及进一步软组织损伤可增加坏死率。