主诉 病史

主诉：进行性加剧4个月，发现“右肾积水”6年。现病史：患者6年前无明显诱因下出现痛经，程度严重，当地医院B超检查提示：“右肾积水”（具体不清，报告单遗失），后就诊于该院泌尿外科，未行特殊治疗，建议定期复查。4年前复查B超提示“右肾中度积水”，于2011年4月行剖腹手术，具体不清。术后患者自述“右肾积水”没有改善，呈进行性加重，后2012年3月就诊于上海长征医院，予以放置“双侧输尿管双J管（反复放置3次）”，术后“右肾积水”较前好转，但肾功能呈进行性下降（右肾GFR由24.84ml/min下降至18.75ml/min）。病程中患者有痛经，程度重，偶需服用止痛剂。2012年3月就诊于上海红房子医院妇科，予以抑那通6支加口服妈富隆治疗，服药期间，患者痛经改善，2014年停药。近4个月来患者痛经进行性加剧，程度重，经后仍有疼痛不适，2个月前复查B超提示：“子宫腺肌症，双侧附件囊性包块，双侧卵巢巧克力囊肿（左侧：3.23*2.94*3.02cm，右侧：5.48*4.71*4.92cm），右肾盂积水，右肾慢性肾功能损害，左肾小结晶”，1个月前复查B超提示：“右肾积水，双附件包块（左侧：30*24mm，右侧：75*61*60mm）”。

查体 辅查

查体：子宫：前位，质中，增大如孕2+个月大小，无压痛,活动度差，有压痛。 双附件：右侧附件区触及囊性包块约7*8厘米大小，活动差，有压痛，左侧附件区触及囊性包块约4厘米大小，有压痛，活动度差。三合诊：双侧宫旁未见明显异常，阴道直肠隔未及明显异常。 B超：子宫腺肌症。 双侧附件囊性肿块，考虑子宫内膜异位症（巧克力囊肿）。 MRI提示：子宫腺肌症，双侧附件囊肿并囊内出血（右侧：72*66mm,左侧：28*24mm)，右侧输尿管、肾盂积水扩张，左侧输卵管积水扩张，上腹部MRI未见明显异常。 肾图提示:左肾血流灌注及功能代偿性增高,排泄不畅但无梗阻,右肾血流灌注机功能极重度受损(GFR:左,68.1ml/min,右：11.7ml/min）

诊断 处理

诊断：1.深部浸润性子宫内膜异位症2.右侧输尿管子宫内异位症3.阑尾子宫内膜异位症4.右肾积水5.子宫腺肌病6.双侧卵巢巧克力囊肿 手术名称:腹腔镜下全子宫切除术+双侧卵巢巧克力囊肿剔除术+深部浸润性子宫内膜异位症病灶切除术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连送检术+右侧输尿管节段性切除吻合术+膀胱镜下双侧输尿管双J管置入术 术中所见及处理：镜下见子宫孕2＋个月大小，右侧卵巢囊性增大约8厘米大小，左侧卵巢囊性增大约4厘米，双侧附件与子宫后壁及肠管广泛性致密粘膜。阑尾表面见紫蓝色内异病灶，超声刀切除阑尾。分解过程中，卵巢囊肿破裂，见巧克力样液体流出，完整剔除双侧卵巢囊肿。左侧输尿管盆腔段（骨盆入口处）受内异病灶累及，予以解除粘连，解剖游离左侧输尿管全长，见右侧输尿管盆腔段增粗积水明显，右侧输尿管子宫动脉处受内异病灶累及，右侧输尿管明显狭窄，长约2厘米，余输尿管未见明显狭窄，超声刀切除右侧输尿管内异病灶，并取出标本。行右侧输尿管节段性切除吻合术，并向患者家属充分告知知情，经膀胱镜下置入双侧输尿管双J管，剪除右侧输尿管狭窄段，吻合右侧输尿管。

随访 讨论

深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）是指具有功能的子宫内膜生长到腹膜下，浸润深度超过5mm，并出现症状 。目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的金标准治疗。该患者痛经时间长，程度重，腹腔内多处浸润，输尿管因内异症病灶狭窄，导致肾积水，肾功能下降，急需手术解除梗阻。因DIE导致盆腔黏连严重，分离时解剖结构混乱，需注意避免损伤输尿管，术毕还需谨慎找寻有无出血处，谨慎起见可放置胶管引流。中山大学附属第一医院姚书忠主任曾在中华医学会第六次全国妇科内镜及微创技术学术会议上谈过该类病的处理，有许多经验可循，如感兴趣可搜寻该会议的总结《对于深部浸润性子宫内膜异位症合并泌尿道受累的处理》。