主诉 病史

男性，33岁，因“身目黄染伴皮肤瘙痒、尿黄1月”入院。患者1月前无明显诱因出现皮肤黏膜和巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，并逐渐加重，尿黄，尿量基本正常。无伴发热腹痛等其它不适。当地医院检查提示肝代谢组合：TBIL197.30umol/L，DBIL101.90umol/L，查肿瘤标志物CA199 53.13u/ml，上腹部CT平扫+增强提示“胆总管低位梗阻，考虑炎症性可能性大，不除外胆胰管十二指肠连接部肿瘤”，拟诊为“梗塞性黄疸查因”，行保守治疗后未见好转，遂转我院继续诊治，急诊拟“梗塞性黄疸”收住我科。起病来，患者精神、胃纳可，睡眠正常，小便黄，大便正常，体重无明显变化。

查体 辅查

查体：身目黄染，腹部无压痛，未及肿物。 检验：白细胞WBC：8.19，血红蛋白Hb：123g/L 血小板PLT:191x10^9/L，TBIL：132 umol/L，DBIL：66.5 umol/L； 肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP)1.9 ug/L；癌胚抗原(CEA)2.85 ug/L；CA125 21.9 U/mL；CA19-9 11.48 U/L均在正常范围内

诊断 处理

诊断：阻塞性黄疸查因：十二指肠乳头肿物？ 手术记录：术中探查提示全肝呈淤胆样改变，未扪及结节和肿物。胆囊明显增大，约12×7cm，张力较大，囊壁增厚约0.3cm，予以减压。胆总管略增粗，直径约1.1cm，未扪及结石。十二指肠乳头处可触及大小约2×2cm肿物，质韧，胃、胰腺、大小肠未见异常，盆腔未扪及结节。Kocher切口游离十二指肠球部、降部，于十二指肠乳头对侧纵行切开十二指肠降部，见十二指肠乳头肿物，表面颜色红润，边界清晰。电刀切开胆总管壁，以12#尿管向远端探查，尿管无法通过十二指肠乳头；自乳头置入尿管，则尿管直接进入胰管，可见胰液流出。留置尿管于胆总管内作为指引，以电刀沿肿物边缘切开肠壁粘膜，将肿物完整切除，此时可见胰腺和胆总管末端开口，粘膜均正常。切除标本送冰冻，结果回报：腺瘤。术中诊断：十二指肠乳头腺瘤。遂决定行T管引流、空肠贴补术。胰管内置入小号透明支架管作为支撑，5-0 Vicryl间断缝合胰管壁和周围肠壁粘膜；通过胆总管放入一长臂18号T管支撑乳头。以4-0 Vicryl垂直十二指肠走行方向间断缝合十二指肠壁粘膜层、浆肌层后，取Treitz韧带远端约20cm处空肠贴补十二指肠切开处。4-0 Vicyl间断缝合胆总管壁，自T管内注入0.9％NS，未见渗漏。 彻底检查手术野，未见明显活动性出血、漏胆，Winslow孔处置胶管引流管一条，与T型管各自腹壁另戳孔引出，清点手术器械及敷料无误，逐层关腹，手术完毕。

随访 讨论

随访：术后病理提示十二指肠乳头绒毛状腺瘤；术后恢复良好，第11天带T管出院。 讨论：十二指肠乳头肿瘤考虑良性时手术决策有时候比较有挑战性。超声内镜或者ERCP取了活检提示恶性固然可以肯定的行Whipple术，但是良性时也不见得可以排除恶性（毕竟取材有限，多为表面取材）；此外，术中如果完整切除送冰冻明确说恶性或者良性还好，最怕就是建议结合临床排除恶性可能。个人觉得肿物切除、胆道重建有时候比Whipple做起来还麻烦，特别是胰管很细小无法找到的时候。不知大家有何见解，有无好的做法或者建议。