主诉 病史

男性，53岁，因”多关节肿痛10年，发热4个月”入院。患者2014年6月劳累后夜间突然出现左足MTPJ剧烈疼痛，局部发红发热肿胀，活动受限，严重时不能行走，未做任何治疗1周后关节疼痛肿胀减轻，持续10天后逐渐恢复正常，此后因劳累过度或者饮酒双足MTPJ交替发作类似症状，左足趾跖关节发作次数较右足多，服用双氯芬酸钠可缓解，2014年12月逐渐出现左腕，双手MCP和JPIPJ，双膝关节持续性疼痛，肿胀，活动后疼痛加剧，外院以“RA”行中药治疗，具体不详，关节疼痛缓解不明显，2015年1月又出现膝关节活动受限，外院以“RA”治疗，3月双踝关节出现肿胀，外院按“痛性关节炎和类风湿性关节炎”治疗，中药加氨甲喋呤7.5毫克每周，青霉胺后有所减轻，4月再发热，体温升高伴关节疼痛，热退减轻，无皮疹等，同时双膝关节，右肘左腕，右手中指MCPJ左手食指PIPJ呈持续性肿胀，活动受限，无皮疹光过敏等其他情况。

查体 辅查

一般情况可。无特殊异常。专科查体:双耳轮有数个米粒大小的结节，高出皮肤，无压痛。右肘，左腕有压痛，右手中指MCPJ，左手食指PIPJ肿胀，双膝关节轻度肿胀，浮髌实验阳性。辅助检查:血常规正常，血尿酸304umol/l，24小时尿尿酸量8617mg/l，血沉92mm/h，RF676u/l，CRP90.4mg/l，抗核抗体及结核菌素实验为阴性，关节液在偏振光显微镜在尿酸盐结晶阴性，双肾超声示结石。关节X片，双足趾关节皮下呈囊性破坏，双膝关节有增生性改变，双手及腕关节可见骨质酥松，无明显破坏，取右耳白色小结节，在偏振光显微镜下发现尿酸盐结晶。

诊断 处理

诊断、治疗收起诊断:1.痛风，痛风石；2.骨关节炎；3.双肾结石；治疗给予卧床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛缓解72小时后方可恢复活动。服用别嘌醇降低尿酸水平。

随访 讨论

随访、讨论收起患者关节症状减轻，无发热疼痛等急性发作，复查血尿尿酸均正常。停用别嘌醇。经验教训:1病人多年急性发作史，且为多关节，出现慢性痛风性关节炎。但是很容易误诊为RA，而且此患者之前每次住院查的血尿尿酸均在正常范围。但是却出现RA阳性。需要医生多询问病史，且病人每次按RA治疗效果不佳，也是需要反思的。2，对于可疑结节，需要尽快尽早取化验，显微镜看到尿酸盐结晶就基本可以确诊了！同时有条件的也要取关节液做检查。