主诉 病史

【病史临床】患者，女，54岁，常规体检发现乳腺肿物

查体 辅查

【影像表现】X线片：示乳腺内分叶状肿块，边缘清楚不规整，可见毛刺状，其内见细小砂粒样钙化聚集。

诊断 处理

【诊断】乳腺癌。病理：瘤细胞排列成不规则腺样、条索状及小巢团状浸润生长；细胞核大，异型性明显，部分核仁明显，核分裂可见，胞浆红染，有些细胞核偏位有分泌。周围组织见散在和片状淋巴细胞浸润。 【鉴别诊断】 1．乳腺纤维腺瘤；2．乳腺错构瘤

随访 讨论

【讨论】 乳腺癌（breast carcinoma）是女性主要恶性肿瘤之一，其发病率在国内正呈逐渐上升趋势，乳腺影像学检查在乳腺癌的早期诊断中具有举足轻重的地位。据报道，T0期乳腺癌中，有54.6%是由乳腺X线检查发现的。乳腺癌好发年龄为40～59岁，20岁以下病人极少见。由于乳腺癌早期常无症状，约90%的病人在就诊时已属晚期。肿瘤病理形态因组织学类型不同而异，其切面多呈灰白色，可有出血点、坏死和囊腔形成，边界不规则，质地硬。临床约95%的病人因偶然发现肿块而就诊，其他临床表现有乳腺皮肤呈橘皮样变、乳头内陷、乳头溢液、乳腺疼痛等。 1．影像诊断要点： X线：乳腺癌在钼靶X线片所见可分为主要征象（primary signs）和次要征象（secondary signs）两大类。主要征象包括小于临床触诊的肿块，局限致密浸润，毛刺和恶性钙化等；次要征象则包括皮肤增厚和局限凹陷（“酒窝征”），乳头内陷和“漏斗征”，血运增加，阳性导管征，瘤周“水肿环”，以及彗星尾征（sign of comet tail）等。根据“乳腺癌诊治规范”中建议，凡具有两个或两上以上主要征象，或1个主要征象加上2个以上次要征象，乳腺癌的诊断即可成立。唯一的例外是钙化，当X线片上表现为典型的恶性钙化，虽无其它恶性征象相伴，亦可诊断为乳腺癌。 CT：CT平扫，多数肿块形态不规则，边缘不光滑或部分光滑，呈分叶状，周边见长短不一、分布不均的毛刺。瘤体密度一般高于腺体密度，CT值25~56Hu。增强扫描示肿块明显强化，可均匀或不均匀，CT值可达60~120Hu，平均升高50Hu。肿块内出现颗粒状或丛状钙化时，平扫可清楚显示，累及皮肤者，可见皮肤增厚，轮廓不光整，呈橘皮样改变，皮下脂肪模糊。累及胸壁者，可见乳腺后间隙消失。乳晕后区癌肿还可见乳头回缩。 MRI：乳腺癌肿块在T1WI，在T2WI多呈高信号，其信号强度介于正常乳腺组织和脂肪之间。肿块边缘不光滑，可见毛刺、分叶。皮肤增厚凹陷及乳头内陷也可显示。增强后扫描，肿块有不同程度强化，而且多数呈“快进快出”特征。 USG：声像图特征为：①肿块内部回声低而不均；②肿块边缘回声增强；③肿块边界往往欠清。肿块浸润时，周围组织回声紊乱，肿块形态不规则或呈“蟹足征”；④肿块后方回声多有衰减；⑤超声多普勒显示肿块血运丰富。 2．鉴别要点： 目前，乳腺癌的诊断主要依靠临床检查、影像学检查和穿刺活检。影像学检查在乳癌早期诊断中具有重要临床价值。钼靶X线摄影可检出1cm的早期癌和临床隐性乳腺癌，具有较高敏感性和特异性，是诊断乳腺癌的首选方法，也是国外乳腺癌的普查手段。B超易于鉴别肿块的实性或囊性。CT增强扫描对鉴别乳腺良、恶性肿瘤有较高的价值。MRI增强扫描诊断乳腺癌的敏感性很高，但特异性较低，乳腺的MRI弥散加权成像（DWI）及MRI波谱（MRS）等对乳腺良恶性占位的鉴别诊断有重要的临床意义。但MRI对钙化的显示欠佳，可作为X线摄影检查的重要辅助手段。