主诉 病史

患者中年男性，慢性病程，急性加重。 主诉：夜间阵发性呼吸困难2月，加重1月。 现病史：患者2月余前无明显诱因出现夜间阵发性呼吸困难，夜间平卧约3h即憋醒，每晚均会发作，发作时无胸痛，无咳嗽、咳痰，白天日常活动耐量不受影响，无食欲下降、双下肢浮肿等，患者未就诊。1月前患者夜间阵发性呼吸困难加重，夜间平卧数十分钟即憋醒，每晚均会发作，伴有活动耐量下降、乏力、食欲明显下降、双下肢浮肿等情况，患者当地医院就诊，查ECG示II导P波双峰，V1/V2 P波双向，V1、V2病理性Q波，ECHO：LVEF 38%，左心扩大（左室舒末内径56mm），右房扩大，室间隔及左室后壁厚度正常，运动幅度减弱，左室后壁心包腔积液0.3cm。查胸腹超声：肝实质回声细密增强，肝静脉扩张，胸腹腔积液（左侧胸腔深约4.7cm，右侧胸腔8.6cm，肝脏下方2.3cm），肿瘤标记物（-），TBIL 59.66umol/L，DBIL 34.37umol/L，IBIL 25.29umol/L，UA 529umol/L，Cr 114umol/L，LDL 1.39mmol/L，NT-proBNP2414.8ng/L。2015-05-22查ECHO:LVEF 33%，全心增大（左室舒末内径57mm)，左室心肌运动普遍减低，余室壁厚度及运动正常，心包腔未见积液。5-23胸腹超声：肝内静脉增宽，右髂窝少量积液（深约1.6cm），双侧胸腔积液（右侧6.1cm，左侧1.0cm）。5-26外院心内科住院治疗，ECG：II导P波振幅>0.25mv，V1-V3P波双向，V1-V2病理性Q波，V2-V6 T波倒置。ECHO：LVEF35%，全心增大（左室舒末内径58mm），左室心肌运动普遍减低，各室壁厚度正常。诊断扩心病，心功能IV级，高钾血症，予患者利尿、抗心衰治疗后症状好转，夜间可平卧，双下肢浮肿消退，食欲、活动耐量恢复，但仍觉乏力。现患者为进一步治疗收入我科。 起病以来，患者否认有皮疹、关节痛、口腔溃疡、光过敏等免疫色彩，否认发热、感染等情况，否认反复发作心慌、心悸，否认发生重大应激事件，否认情绪激动、精力旺盛等情况，患者夜间睡眠差，白天精神一般，食欲较差，大小便正常，体重3月内下降约7.5kg。 既往有高血压、高血脂病史，均控制欠佳，15岁左右开始吸烟饮酒，吸烟最少1包/天，饮酒2两白酒/天，戒烟戒酒1月余。家族史无特殊。

查体 辅查

入室查体患者双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊未闻及杂音，腹平，双下肢无浮肿。 辅助检查：外院多次查ECHO均为EF值减低，心脏增大，多次查超声提示胸腔积液、腹腔积液。查生化提示胆红素升高，NT-proBNP升高。 入院后检查如图。

诊断 处理

入院诊断扩张型心肌病 酒精性心肌病可能性大 缺血性心肌病不除外 慢性全心衰竭 心功能II级（NYHA分级）高血压病（3级，极高危）高脂血症。 入院后予患者控制出入量，加用倍他乐克缓释片、雅施达、螺内酯抗心衰治疗，并加用立普妥降脂，双抗血小板。行冠脉造影提示LCX单支50%狭窄，除外缺血性心肌病。其他甲功、ANA、血清免疫固定电泳等均阴性。考虑酒精性心肌病可能性最大。

随访 讨论

患者出院时一般状况良好，因考虑患者酒精性心肌病可能性大，嘱患者戒酒并规律服药，6月后复查ECHO评估心功能。 临床上以夜间阵发性呼吸困难起病，后逐渐加重，并伴有乏力、食欲下降、双下肢浮肿等。结合患者外院查NT-proBNP升高，ECHO示EF值减低，患者慢性全心心衰急性加重诊断明确。心衰病因方面，患者EF值低于50%，左室舒末内径＞55mm，扩张型心肌病诊断明确。扩心病需进一步筛查以明确病因，扩心病分特发性、家族遗传性、获得性、继发性。特发性为除外诊断，家族遗传性主要看家族史，获得性包含：感染、应激性心肌病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病。继发性方面，常见于缺血性心肌病，中毒性心肌病，自身免疫性、代谢内分泌性如淀粉样变，甲亢性心肌病等。酒精性心肌病诊断：80g酒精/天，超过5年，戒酒及规律治疗后心功能可恢复，此例是否确诊酒精性心肌病需进一步随访。