主诉 病史

患者XXX,男，56岁 主述:突发头痛头晕，恶心呕吐，行走不稳6小时 病史:患者今夜间9时许无明显诱因下突发头晕头痛，剧烈恶心呕吐多次，未胃内容物，伴行走不稳。家人发现后救护车送至我院急诊，检查头颅CT提示右侧小脑出血，破入中脑导水管。急诊给予止血、脱水降颅压等治疗后收入院。患者病程中嗜睡，精神软，无明显抽搐，无两便失禁。

查体 辅查

查体：嗜睡，呼吸睁眼，对答切题，吩咐动作，GCS 14分（E3V5M6),双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,光反射灵敏，眼球各向运动正常，视物重影，额纹、双侧鼻唇沟对称，颈略抵抗，四肢肌力5级，病理征阴性；腱反射存在，轮替动作、指鼻试验不配合。 辅查：头颅CT：右侧小脑出血，破入中脑导水管。

诊断 处理

诊断：小脑出血（破入脑室） 治疗： 1.完善常规检查，进一步明确头颅病变情况。 2.止血、制酸、降颅压、对症支持治疗。 3.嘱绝对卧床，检测生命体征及神志情况。 4.告知患者及家属病情需脑室外引流手术治疗，患者及家属表示协商后决定，充分告知期间病情恶化可能，甚至死亡风险。

随访 讨论

患者既往有高血压病史，血压控制不良。而高血压恰是小脑出血的易患因素。小脑出血常见并发症有1.感染 2.应激性溃疡 3.稀释性低钠血症 4.痫性发作 6.下肢深静脉血栓形成。